Как составить реабилитационный диагноз

https://doi.org/10.36425/rehab96918

Алгоритм формулирования реабилитационного диагноза с помощью Международной классификации функционирования пациенту, перенесшему инсульт: клинический случай

Г.Е. Иванова1′ 2, Р.А. Бодрова3, Т.В. Буйлова4, Г.М. Каримова3, В.С. Комарницкий3

1 Федеральное государственное автономное образовательное учреждение высшего образования «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова» Минздрава России, Москва, Российская Федерация

2 Федеральное государственное бюджетное учреждение «Федеральный центр мозга и нейротехнологий Федерального медико-биологического агентства», Москва, Российская Федерация

3 Казанская государственная медицинская академия — филиал федерального государственного бюджетного образовательного учреждения дополнительного профессионального образования «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Министерства здравоохранения Российской Федерации, Казань, Российская Федерация

4 Институт реабилитации и здоровья человека федерального государственного автономного образовательного учреждения высшего образования «Национальный исследовательский Нижегородский государственный университет имени Н.И. Лобачевского», Нижний Новгород, Российская Федерация

Обоснование. Международная классификация функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья (МКФ) представляет собой универсальную систему для оценки здоровья всего организма в целом и связанных с ним проблем, ограничивающих жизнедеятельность пациента. Используя МКФ, можно на уровне организма, личности и общества довольно точно исследовать характер и выраженность ограничений жизнедеятельности, что в последующем позволит строго на научной основе обосновать необходимость и объем реабилитационных мероприятий по линии здравоохранения и социальной защиты. Для врачей-клиницистов одним из главных критериев использования МКФ является возможность сформулировать реабилитационный диагноз, который в свою очередь позволит определить цель, задачи, программу реабилитации, а в дальнейшем оценить эффективность реабилитационных мероприятий. Описание клинического случая. Пациент, 65 лет, поступил в отделение реабилитации с жалобами на снижение мышечной силы, неустойчивость при ходьбе, ограничение подвижности, головокружение, нарушение произношения слов. Направительный диагноз: ишемический инсульт. После постановки реабилитационного диагноза пациенту был установлен средний реабилитационный потенциал и относительно благоприятный прогноз. При реабилитации использовали медикаментозное лечение, индивидуальные занятия с психологом, методы реабилитации нарушения регуляторных функций и др. При выписке по результатам оценки шкал выявлена положительная динамика проведенной медицинской реабилитации. Заключение. МКФ оценивает все компоненты здоровья пациента, перенесшего инсульт; используется при составлении реабилитационного диагноза мультидисциплинарной реабилитационной командой и обосновывает применение методов медицинской реабилитации. Формирование реабилитационного диагноза на основе принципов МКФ является ключевым моментом в определении краткосрочных и долгосрочной целей для пациента членами мультидисцип-линарной реабилитационной команды, а также для оценки реабилитационного потенциала и прогноза, составления индивидуального плана медицинской реабилитации и дальнейших рекомендаций при выписке. Наш опыт реабилитации в постинсультный период показал, что применение международной классификации функционирования при формулировании реабилитационного диагноза у данной категории пациентов позволяет обеспечить более высокую эффективность медицинской реабилитации в целом.

Ключевые слова: международная классификация функционирования; инсульт; мультидисциплинарная реабилитационная команда; реабилитационный диагноз; шкалы.

Для цитирования: Иванова Г.Е., Бодрова Р.А., Буйлова Т.В., Каримова Г.М., Комарницкий В.С. Алгоритм формулирования реабилитационного диагноза с помощью Международной классификации функционирования пациенту, перенесшему инсульт: клинический случай. Физическая и реабилитационная медицина, медицинская реабилитация. 2022;4(1):37-54. DOI: https://doi.org/10.36425/rehab96918

Поступила: 19.01.2022 Принята: 03.03.2022 Опубликована: 23.03.2022

Algorithm for formulation a rehabilitation diagnosis using the international classification of functioning in a patient with a stroke: clinical case

G.E. Ivanova1′ 2, R.A. Bodrova3, T.V. Builova4, G.M. Karimova3, V.S. Komarnitsky3

1 The Russian National Research Medical University named after N.I. Pirogov, Department of Medical Rehabilitation, Moscow, Russian Federation

2 Federal State Budgetary Institution «Federal center of brain research and neurotechnologies» of the Federal Medical Biological Agency, Moscow, Russian Federation

3 Kazan State Medical Academy — branch Campus of the Federal State Budgetary Educational Institution of Further Professional Education «Russian Medical Academy of Continuous Professional Education» of the Ministry of Healthcare of the Russian Federation, Kazan, Russian Federation

4 Lobachevsky State University of Nizhni Novgorod, Nizhny Novgorod, Russian Federation

Background. The International Classification of Functioning, Disability and Health (ICF) is a universal system for assessing the health of the body as a whole, as well as problems that limit life. Using the ICF, it is possible at the level of the body, personality and society to quite accurately investigate the nature and severity of disabilities. Subsequently, this will make it possible, on a scientific basis, to substantiate the need and volume of rehabilitation measures and social protection. For medical professionals, one of the main criteria for using the ICF is the ability to formulate a rehabilitation diagnosis, which in turn makes it possible to determine the goal, objectives, rehabilitation program, and in the future to assess the effectiveness of rehabilitation measures. In the formulation of a rehabilitation diagnosis, the coding for the ICF domains is used. Rehabilitation diagnosis is a description of structural and functional disorders that have arisen in a patient as a result of a stroke, which entailed a restriction of activity and participation, the possibility of using environmental factors that may facilitate or hinder the performance of the described functions by the patient. Clinical case description. The patient, 65 years old, was admitted to the rehabilitation department with complaints of decreased muscle strength, instability when walking, limited mobility, dizziness, impaired pronunciation of words. Directional diagnosis: Ischemic stroke. After the rehabilitation diagnosis was made, the patient had an average rehabilitation potential and a relatively favorable prognosis. During rehabilitation, medical treatment, individual sessions with a psychologist, methods of rehabilitation of violations of regulatory functions, etc. were used. Upon discharge, the evaluation of the scales revealed the positive dynamics of the medical rehabilitation. Conclusion. The ICF evaluates all components of a post-stroke patient’s health. The ICF is used in the preparation of a rehabilitation diagnosis and justifies the use of methods of medical rehabilitation. Formation of a rehabilitation diagnosis based on the principles of ICF is a key point in determining short-term and long-term goals for the patient, as well as assessing the rehabilitation potential and prognosis, drawing up an individual plan for medical rehabilitation and further recommendations upon discharge. Our experience of rehabilitation in the post-stroke period has shown that the use of the international classification of functioning in the formulation of a rehabilitation diagnosis in this category of patients allows for a higher efficiency of medical rehabilitation in general.

Keywords: international classification of functioning; stroke; multidisciplinary rehabilitation team; rehabilitation diagnosis; scales.

For citation: Ivanova GE, Bodrova RA, Builova TV, Karimova GM, Komarnitsky VS. Algorithm for formulation a rehabilitation diagnosis using the international classification of functioning in a patient with a stroke: clinical case. Physical and rehabilitation medicine, medical rehabilitation. 2022;4(1):37-54. DOI: https://doi.org/10.36425/rehab96918

Received: 19.01.2022 Accepted: 03.03.2022 Published: 23.03.2022

Обоснование

Организация медицинской реабилитации в Российской Федерации регламентирована Приказом Минздрава РФ от 31 июля 2020 г. № 788н «Об утверждении Порядка организации медицинской реабилитации взрослых» [1]. Согласно документу, медицинская реабилитация осуществляется

независимо от сроков заболевания, при условии стабильности клинического состояния пациента и наличия перспективы восстановления функций (реабилитационного потенциала). Учитывается риск развития осложнений, который не должен превышать перспективу восстановления функций. Должны быть учтены и противопоказания

к проведению отдельных методов медицинской реабилитации.

Для оценки здоровья организма человека в целом и связанных с ним проблем, ограничивающих жизнедеятельность пациента, необходимо использовать универсальную систему. Такой системой является Международная классификация функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья (МКФ). Универсальность МКФ заключается в том, что она применима не только к людям с ограниченными возможностями, но и при любом изменении здоровья человека [2, 3].

Под эгидой Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) в XXI веке были утверждены международные классификации (Family of International Classifications, FIC), созданные для объединения информационных ресурсов ВОЗ, необходимых для эпидемиологического контроля и мероприятий в области общественного здоровья. МКФ, вошедшая в FIC, была одобрена для международного использования на пятьдесят четвертой сессии Всемирной ассамблеи здравоохранения 22 мая 2001 г. [2-6].

МКФ применяется в сферах, связанных с изучением вопросов медицинской реабилитации пациентов и инвалидов, является статистическим инструментом для сбора и накопления информации (например, популяционные исследования и эпидемиологический мониторинг); используется как инструмент исследований для оценки результатов вмешательств, качества жизни или факторов окружающей среды; в том числе это клинический инструмент для оценки потребностей, сравнения вариантов терапии, оценки профессиональной пригодности и результатов вмешательств и реабилитации; является инструментом социальной политики для планирования мер социальной защиты, компенсационных систем, их политики и реализации; инструментом обучения для разработки учебных планов, пропаганды и проведения общественных акций [2-6].

В отличие от Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) и Международной классификации нарушений (версия 1980 г.), рассматривающих последствия болезней по этиологическому признаку, МКФ является классификацией составляющих здоровья и оценивает функционирование и ограничение жизнедеятельности индивида на основе биопсихосоциального подхода. Целью МКФ является интеграция полученной информации как о состоянии здоровья, так и о динамике болезни с биологической, социальной и личностной позиции. Данные критерии определяют, из чего здоровье состоит, в то время как последствия болезней, описываемых в МКБ, концентрируют внимание на тех

Список сокращений

КТ — компьютерная томография

МДРК — мультидисциплинарная

реабилитационная команда

МКФ — Международная классификация

функционирования, ограничений

жизнедеятельности и здоровья

ПКП — пяточно-коленная проба

ПНП — пальценосовая проба

РКТ — рентгеновская компьютерная

томография

ФРМ — физическая и реабилитационная медицина

ШРМ — шкала реабилитационной маршрутизации

влияниях, которые могут оказывать заболевания [2-4]. МКБ и МКФ — это две базовые классификации в проведении системного анализа состояния здоровья пациента [2].

Используя МКФ, можно на уровне организма, личности и общества довольно точно исследовать характер и выраженность ограничений жизнедеятельности, что в последующем позволит строго на научной основе обосновать необходимость и объем реабилитационных мероприятий по линии здравоохранения и социальной защиты [2, 3].

Определение потребности использования

МКФ в клинической практике

МКФ непрерывно развивается и включает на сегодня более 1,6 тыс. различных категорий. Значительный объем классификации существенно затрудняет ее практическое применение. В таком виде МКФ более востребована как инструмент для научных исследований, а не практической деятельности врача-клинициста [3, 4]. На практике чаще применяют сокращенные варианты классификации с набором определенных информативных признаков (оптимального симптомокомплекса) при конкретных нозологических формах заболеваний, так называемых базовых наборов [7].

В настоящее время разработаны и находятся в открытом доступе 34 базовых набора МКФ по наиболее распространенным нозологическим формам заболеваний [8]: например, спондилоартриту, болевому синдрому, остеопорозу, артриту, ишемиче-ской болезни сердца, сахарному диабету, инсульту, депрессии, раку и др. Базовые наборы МКФ явля-

ются основой комплексной оценки и описания всех Приведем пример основного (табл. 1) и сокращен-аспектов функционирования пациента [2-4, 9]. ного (табл. 2) базового набора при инсульте [2, 9].

Таблица 1. Основной МКФ-набор кодов и категорий при мозговом инсульте

МКФ, код МКФ-категория

Функции организма

Ь110 Функции сознания

Ь114 Функции ориентированности

Ь117 Интеллектуальные функции

Ь126 Темперамент и личностные функции

Ь130 Волевые и побудительные функции

Ь134 Функции сна

Ь140 Функции внимания

Ь144 Функции памяти

Ь152 Функции эмоций

Ь156 Функции восприятия

Ь164 Познавательные функции высокого уровня

Ь167 Умственные функции речи

Ь172 Функции вычисления

Ь176 Умственные функции последовательных сложных движений

Ь180 Функции самоощущения и ощущения времени

Ь210 Функции зрения

Ь215 Функции структур, примыкающих к глазу

Ь260 Проприоцептивная функция

Ь265 Функция осязания

Ь270 Сенсорные функции, связанные с температурой и другими раздражителями

Ь280 Ощущение боли

Ь310 Функции голоса

Ь320 Функция артикуляции

Ь330 Функции беглости и ритма речи

Ь410 Функции сердца

Ь415 Функции кровеносных сосудов

Ь420 Функции артериального давления

Ь455 Функции толерантности к физической нагрузке

Ь510 Функции приема нутриентов

Ь525 Функции дефекации

Ь620 Функции мочеиспускания

Ь640 Сексуальные функции

Ь710 Функции подвижности сустава

Ь715 Функции стабильности сустава

Ь730 Функции мышечной силы

Ь735 Функции мышечного тонуса

Ь740 Функции мышечной выносливости

Таблица 1. Продолжение

МКФ, код МКФ-категория

Ь750 Моторно-рефлекторные функции

Ь755 Функции непроизвольной двигательной реакции

Ь760 Контроль произвольных двигательных функций

Ь770 Функции стереотипа походки

Структуры организма

8110 Структура головного мозга

8410 Структура сердечно-сосудистой системы

8720 Структура области плеча

8730 Структура верхней конечности

8750 Структура нижней конечности

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

Активность и участие

а115 Использование слуха

а155 Приобретение практических навыков

аш Концентрация внимания

а1бб Чтение

а170 Письмо

а172 Вычисление

а175 Решение проблем

а210 Выполнение отдельных задач

а220 Выполнение многоплановых задач

а230 Выполнение повседневного распорядка

а240 Преодоление стресса и других психологических нагрузок

а310 Восприятие устных сообщений при общении

а315 Восприятие сообщений при невербальном способе общения

а325 Восприятие письменных сообщений при общении

а330 Речь

а335 Составление и изложение сообщений в невербальной форме

а345 Письменные сообщения

а350 Разговор

а3б0 Использование средств связи и техник общения

а410 Изменение позы тела

а415 Поддержание положения тела

а420 Перемещение тела

а430 Поднятие и перенос объектов

а440 Перемещение объектов ногами

а445 Использование кисти и руки

а450 Ходьба

а455 Передвижение способами, отличающимися от ходьбы

а4б0 Передвижение в различных местах

а4б5 Передвижение с использованием технических средств

а470 Использование пассажирского транспорта

Таблица 1. Продолжение

МКФ, код МКФ-категория

а475 Управление транспортом

а5ю Мытье

а520 Уход за частями тела

а530 Физиологические отправления

а540 Одевание

а550 Прием пищи

а570 Забота о своем здоровье

а620 Приобретение товаров и услуг

а630 Приготовление пищи

а640 Выполнение работы по дому

а710 Базисные межличностные взаимодействия

а750 Неформальные социальные отношения

а760 Семейные отношения

а770 Интимные отношения

а845 Получение работы, выполнение и прекращение трудовых отношений

а850 Оплачиваемая работа

а855 Неоплачиваемая работа

а860 Базисные экономические отношения

а870 Экономическая самостоятельность

а910 Жизнь в сообществах

а920 Отдых и досуг

Факторы окружающей среды

е110 Продукты или вещества для персонального потребления

е115 Изделия и технологии для личного повседневного использования

е120 Изделия и технологии для персонального передвижения и перевозки внутри и вне помещений

е125 Средства и технологии коммуникации

е135 Изделия и технологии для труда и занятости

е150 Дизайн, характер проектирования, строительства и обустройства зданий для общественного пользования

е155 Дизайн, характер проектирования, строительства и обустройства зданий частного использования

е165 Собственность и капитал

е210 Физическая география

е310 Семья и ближайшие родственники

е315 Отдаленные родственники

е320 Друзья

е325 Знакомые, сверстники, коллеги, соседи и члены сообщества

е340 Персонал, осуществляющий уход и помощь

е355 Профессиональные медицинские работники

е360 Работники других профессиональных сфер

е410 Индивидуальные установки семьи и ближайших родственников

е420 Индивидуальные установки друзей

Таблица 1. Окончание

МКФ, код МКФ-категория

е425 Индивидуальные установки знакомых, сверстников, коллег, соседей и членов сообщества

е440 Индивидуальные установки персонала, осуществляющего уход и помощь

е450 Индивидуальные установки профессиональных медицинских работников

е455 Индивидуальные установки профессиональных работников сфер, связанных со здоровьем

е460 Общественные установки

е515 Службы, административные системы и политика архитектуры и строительства

е525 Жилищные службы, административные системы и политика

е535 Службы, административные системы и политика связи

е540 Транспортные службы, административные системы и политика

е550 Службы, административные системы и политика правосудия

е555 Услуги, административные системы и политика ассоциаций и организаций

е570 Службы, административные системы и политика социального страхования

е575 Службы, административные системы и политика общей социальной поддержки

е580 Службы, административные системы и политика здравоохранения

е590 Службы, административные системы и политика труда и занятости

Примечание. МКФ — Международная классификация функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья.

Таблица 2. Сокращенный, базовый МКФ-набор кодов и категорий при мозговом инсульте

МКФ, код МКФ-категория

Функции организма

Ь110 Функции сознания

Ь114 Функции ориентированности

Ь130 Волевые и побудительные функции

Ь152 Функции эмоций

Ь160 Функции мышления

Ь167 Умственные функции речи

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

Ь164 Познавательные функции высокого уровня

Ь730 Функции мышечной силы

Структуры организма

8110 Структура головного мозга

Активность и участие

а330 Речь

а410 Изменение позы тела

а450 Ходьба

а530 Физиологические отправления

а540 Одевание

а550 Прием пищи

Факторы окружающей среды

е310 Семья и ближайшие родственники

Примечание. МКФ — Международная классификация функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья.

Алгоритм постановки реабилитационного

диагноза пациентам, перенесшим инсульт

Для врачей-клиницистов одним из главных критериев использования МКФ является возможность сформулировать реабилитационный диагноз, который в свою очередь позволяет определить цель, задачи, программу реабилитации, а в дальнейшем оценить эффективность реабилитационных мероприятий [4, 9].

В постановке реабилитационного диагноза используется кодировка по доменам МКФ [2-4, 9]. Соответственно, реабилитационный диагноз представляет собой описание возникших у пациента вследствие инсульта нарушений структур и функций органов и систем, повлекших за собой ограничения активности и возможности участия и использования факторов окружающей среды, которые могут облегчать или затруднять выполнение описанных функций пациентом.

Вопросы медицинской реабилитации пациентов, перенесших инсульт, актуальны в связи с высокой распространенностью данной патологии среди населения. Актуальность проблемы инсульта определила необходимость разработать стратегию развития системы медицинской помощи при инсульте с формированием единой противоинсультной программы, основанной на системном подходе. Основными направлениями являются первичная профилактика; адекватное лечение в остром периоде; индивидуальные программы вторичной профилактики и организация систем ранней и этапной ней-рореабилитации [10, 11].

Основными последствиями данного высокоин-валидизирующего заболевания являются различные двигательные расстройства (парезы, параличи) — до 80%; изменения мышечного тонуса (дискине-зии, спастичность, контрактуры) — до 65%; хронические боли (наиболее часто синдром болевого плеча) — 48-80%; расстройства функции ходьбы; бульбарные и псевдобульбарные, зрительные и глазодвигательные, тазовые нарушения; 18-27% имеют речевые, 40-70% — когнитивные нарушения; 30-68% имеют постинсультную депрессию, 6-7% — постинсультную эпилепсию [10, 11]. Наилучший исход перенесенного инсульта с восстановлением нарушенных функций достигается только при наличии в сосудистом отделении реабилитационной службы с системой ранней медицинской реабилитации [1, 12]. Необходимо дальнейшее всестороннее изучение механизмов компенсаторных процессов в центральной нервной системе после инсульта для создания новых методов, позволяющих улучшить эффективность реабилитационных мероприятий и

снизить распространенность и выраженность постинсультной инвалидизации [5, 12].

Инвалидизация инсультных больных относится как к проблемам медицинским, так и социально значимым, поскольку во многих случаях после перенесенного инсульта человек нуждается в уходе. Таким образом, инвалидизируется и сам пациент, и его семья [5]. Экономическая потеря от инсульта составляет около 30 млрд долларов в год. Именно поэтому экономически развитые страны решают проблемы, связанные с экономическими потерями, инвалидизацией и смертностью от инсульта, с помощью различных государственных программ, среди которых пристальное внимание уделяется реабилитации. В России с 2008 г. реализуется беспрецедентный национальный проект по снижению смертности от сосудистых заболеваний [5]. По всей стране создана и эффективно работает сеть специализированных сосудистых отделений, где успешно внедрена система ранней реабилитации, восстановления утраченных функций на всех этапах медицинской реабилитации.

Для адекватной оценки различных категорий МКФ и выявления актуальных проблем обследуемого пациента, перенесшего инсульт, необходимо применение ряда обследований: методы нейровизу-ализации, лабораторные исследования, специальные тесты и шкалы. В медицинской нейрореаби-литации для оценки состояния здоровья пациента применяется ряд общепринятых инструментов, таких как шкала реабилитационной маршрутизации (ШРМ), шкала Рэнкина, тест функциональной независимости (Б1М), шкала тяжести инсульта Национального института здоровья США (№Н88), шкала комитета медицинских исследований, шкала комы Глазго, индекс мобильности Ривермид, индекс Хау-зера, шкала баланса Берга, модифицированная шкала Эшворта, тест Френчай, визуально-аналоговая шкала (ВАШ) боли и многие другие. Шкалы, тесты и опросники являются способом объективизации субъективных показателей с целью стандартизации оценки общего и реабилитационного статуса пациента, динамики восстановления тех или иных функций у конкретного больного, оценки результативности лечебных мероприятий или реабилитационной программы [5, 13, 14].

На кафедре реабилитологии и спортивной медицины Казанской государственной медицинской академии проводится научно-практическая работа по восстановлению нарушенных двигательных функций при патологии центральной нервной системы на основе системного подхода к медицинской реабилитации и использования концепции

Н. А. Бернштейна «О построении движений» [15]. Часть данной работы посвящена определению изменений оценочных шкал и клинической картины в зависимости от нарушений уровня сенсомоторной интеграции, которые в дальнейшем определяют двигательные задачи для пациента (табл. 3).

Значения методов обследования пациентов позволяют получить объективные данные по степени нарушения, установить определитель нарушений в соответствующей категории доменов МКФ. В дальнейшем определитель нарушений выявляет наиболее актуальную проблему пациента на текущий момент, которую нужно будет решать, используя различные реабилитационные технологии.

Таким образом, в реабилитационном диагнозе формулируются только актуальные проблемы пациента, и определяющие его функционирова-

ние на момент оценки. В индивидуальной программе медицинской реабилитации для каждого домена МКФ (выявленной проблемы пациента) назначается ответственный специалист из муль-тидисциплинарной реабилитационной команды (МДРК), указывается реабилитационная технология, направленная на разрешение выявленной проблемы. Представленные шкалы позволят специалистам МДРК при оформлении реабилитационного диагноза определить степень нарушений, поэтому необходимо, чтобы каждый член МДРК имел навыки правильного использования МКФ и оценочных шкал.

В постановке реабилитационного диагноза пациентам, перенесшим инсульт, полноценную оценку состояния составляющих здоровья выполняет МДРК, применяя клинические тесты и шкалы, ана-

Таблица 3. Уровни сенсомоторной интеграции и МКФ

Уровень сенсомоторной интеграции Краткая хар актеристика двигательных задач Нарушения и дисфункции Код МКФ Пример Тест, шкала

А — Вертикализация, Позотонические Ь735 Шкала спастичности

руброспинальный устойчивость, нарушения в грави- Ашфорт

уровень палеокине- мышечный тонус тационных мышцах, Ь750 Неврологический осмотр

тических регуляций неустойчивость Ь755 Гравитационный градиент

В — Локомоции, синхронные Нарушение схемы тела, Ь260 Неврологический осмотр

таламопаллидарный двигательные паттерны диссинергия, дискоор- Ь760 ПНП, ПКП, проба

уровень синергий динация, акинетиче- на дисдиадохокинез

и координаций ская ригидность а410 Шкала равновесия Берга

С — С1 Спастический гипер- Ь770 Неврологический осмотр:

пирамидно- Предметная ориентация, тонус(поражение двигательный стереотип

стриарный уровень сосредоточение внимания пирамидного пути), ходьбы

предметного С2 динамическая атаксия,

и пространственного Пространственная гиперкинетически- Ь765 Неврологический осмотр:

поля ориентация, конгруэнт- гипотонический синд- дистонии, дискинезии,

ность окружающему ром, пространственная двигательные

пространству дезориентация персеверации

Б — Целенаправленные Затруднение овладе- а445 Тест для руки Френчай

теменно-премотор- предметные манипуляции, ния двигательным

ный уровень пред- праксис составом действий,

метных действий психомоторная

и смысловых цепей заторможенность

Е — Программирование Дезинтеграция Ь176 МоСА

ассоциативно- действий и деятель- поведения, нарушение

корковый уровень ностной среды, планирования,

программирования идеомоторная тренировка целеполагания

деятельности и мотивации

Примечание. МКФ — Международная классификация функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья; ПНП — пальценосовая проба; ПКП — пяточно-коленная проба.

лизируя методы инструментальной и лабораторной диагностики и переводя все данные в категории МКФ. Планы регулярно обсуждаются и корригируются МДРК.

В состав МДРК для проведения медицинской реабилитации пациентам, перенесшим инсульт, входят врач физической и реабилитационной медицины (врач-невролог, врач ЛФК, врач-физиотерапевт, врач-рефлексотерапевт), специалист по физической реабилитации (физический терапевт), медицинский логопед, медицинский психолог, специалист по эр-готерапии, медицинская сестра палатная, медицинская сестра по реабилитации.

Клинический пример

Приведем клинический пример использования МКФ для описания функционального статуса пациента с последствиями инсульта. В реабилитационном диагнозе будем формулировать только актуальные проблемы пациента и проблемы, определяющие его функционирование на момент оценки.

О пациенте. Пациент, 65 лет, поступил в отделение реабилитации. Предъявляет жалобы на снижение мышечной силы, неустойчивость при ходьбе, ограничение подвижности, головокружение, нарушение произношения слов.

Анамнез. Пациент был доставлен в приемный покой многопрофильной больницы с направительным диагнозом «Ишемический инсульт». При обследовании по шкале ком Глазго: речь — 5 баллов, двигательная реакция — 6 баллов, открывание глаз произвольное — 4 балла, общее количество — 15 баллов; по шкале тяжести инсульта национальных институтов США (№Ш8) — 11 баллов, т. е. средняя степень тяжести (5-15 баллов). Страдает гипертонической болезнью II стадии, 2-й степени.

Проведено исследование и лечение по стандарту в первичном сосудистом центре. Пациент переводится из первичного сосудистого отделения (I этап) для дальнейшего лечения и медицинской реабилитации в отделение реабилитации (II этап).

В анамнезе жизни выявлено, что бытовые условия пациента удовлетворительные, проживает в городе, в собственной благоустроенной квартире, на 3-м этаже (без лифта), живет с женой, имеет детей (дочь, сын) и внуков, которые проживают отдельно. Последние годы (около 10 лет) не курит, алкоголь не употребляет. Род занятий — пенсионер (в прошлом инженер по специальности, образование высшее). В свободное время ездил на машине на дачу, занимался садоводством.

Проведено обследование соматического статуса, выявлено повышенное артериальное давление —

160/80 мм рт.ст. Исследован неврологический статус, в котором выявлена следующая патология: дезориентация во временных промежутках (во времени проведения процедур); речь с элементами дизартрии; нистагмоид вправо; мышечная сила в верхних и нижних конечностях — 4 балла, слабость мелких мышц кистей — 3 балла; проприорефлексы оживлены, равны; в пробе Ромберга неустойчив, заваливается назад; пальценосовую пробу выполняет с дис-метрией и мимопопаданием справа и слева.

По палате ходит без помощи ассистента, но придерживаясь за поручни кровати, или вдоль стен; по коридору передвигается с поддержкой жены, пытается использовать ходунки — до 300 м в пределах отделения. По лестнице поднимается и спускается на 1 пролет, держась за поручни, с подстраховкой жены. В пределах палаты способен самостоятельно себя обслуживать. Испытывает трудности при выполнении точных манипуляций руками (наливание напитков в стакан, действия со столовыми приборами, действия с мобильным телефоном, застегиванием пуговиц). Пациент постоянно находится в сопровождении жены, и большую часть бытовых действий в течение дня выполняет она. Дети и внуки навещают пациента редко. Малообщителен. Речевая активность средняя. Память сохранна.

Приводим результаты оценочных шкал при поступлении пациента на II этап. Монреальская шкала оценки когнитивных функций (МоСА) составила 23 балла (при норме 26 и более). Госпитальная шкала тревоги и депрессии — 10 баллов (норма 0-7 баллов), что определяется как субклинически выраженная тревога/депрессия. Шкала комитета медицинских исследований (Medical Research Council Scale) выявила, что движения при внешнем противодействии руки составила в проксимальном отделе 4 балла, в дис-тальном — 3 балла, ноги — проксимальный уровень 4 балла. Шкала оценки мышечной силы — 3-4 балла. Индекс ходьбы Хаузера — 4 балла, что определяется как ходьба с односторонней поддержкой. Шкала равновесия Берга выявила высокий риск падения — 40 баллов (норма 43-56 баллов). Индекс мобильности Ривермид составил 7 баллов при максимуме 15 баллов. Шкала оценки дизартрии — 21 балл, что соответствует дизартрии умеренной степени выраженности (20-39 баллов). Шкала Л. И. Вассерман также показала среднюю степень дизартрии — 31 балл. Снижение качества жизни по EQ-5D — 12 баллов (по опроснику)/65 баллов (по шкале). В результате, по ШРМ было выставлено умеренное ограничение жизнедеятельности (3 балла); по шкале Рэнкина — умеренное нарушение жизнедеятельности (3 балла); FIM соответствовал 77 баллам, что вычислялось

по сумме состояния двигательной (52 балла) и интеллектуальной (25 баллов) функций.

Физикальная диагностика. Первоначально в сосудистом центре была проведена компьютерная томография (КТ) головного мозга по стандартной схеме. КТ-исследование выявило признаки очага ишемии в левой гемисфере мозжечка (подострый, не исключаются глиозные изменения). Окклюзия левой позвоночной артерии. В протоколе дежурного врача-рентгенолога отмечено, что эндоваску-лярное вмешательство не показано, учитывая давность заболевания (более 6 ч), и нет возможности определить уровень окклюзии левой позвоночной артерии на заданном объеме КТ-исследования.

Ультразвуковая допплерография сонных артерий показала эхо-признаки атеросклероза сонной артерии с 8-образным извитием с обеих сторон, без ге-модинамически значимых нарушений.

Предварительный диагноз: 163.8 Ишемический инсульт в бассейне задней циркуляции с вертиго-атактическим синдромом, дизартрией. Ранний восстановительный период. Гипертоническая болезнь.

Для постановки реабилитационного диагноза необходимо определить степень нарушения структур, функций, активности и участия пациента, влияние факторов среды. На II этапе медицинской реабилитации выставлен следующий реабилитационный диагноз (табл. 4).

Таблица 4. Реабилитационный диагноз пациента после перенесенного инсульта

Реабилитационный диагноз в категориях МКФ, код

Степень нарушения

При поступлении

7-й день МР

При выписке

Участник МДРК/ реабилитационная технология

81104 Структура мозжечка

81104.352

81104.352

81104.352

Врач ФРМ невролог/медикаментозное лечение

Определение степени нарушений структур.

У пациента на РКТ головного мозга выявлено поражение в левой гемисфере мозжечка. По категории МКФ структура мозжечка кодируется 81104. Определяем степень нарушений. Для обозначения нарушений структуры есть три определителя:

• 1-й определитель — выраженность нарушений;

• 2-й определитель — характер нарушений;

• 3-й определитель — локализация нарушений.

В клиническом примере: 1-й определитель (цифра 3) показывает, что у данного пациента тяжелые нарушения (было бы еще понятнее, если при проведении РКТ описывали процент поражения, и в этом случае было бы легче поставить процентное соотношение поражения); 2-й определитель (цифра 5) — нарушение целостности; 3-й определитель (цифра 2) показывает, что локализация процесса слева. Далее назначаем специалиста МДРК, который будет заниматься восстановлением, и прописываем технологию. У данного пациента таким специалистом является врач физической и реабилитационной медицины (ФРМ) — невролог, который назначит медикаментозное лечение. После проведенного индивидуального плана медицинской реабилитации оцениваем определители степени нарушений на 7-й день и при выписке.

Ь114 Функции ориентированности

Ь114.2 (25%)

Ь114.1 (23%)

Ь114.1 (20%)

Медицинский психолог/методы реабилитации нарушения регуляторных функций; методы реабилитации нарушения

внимания

У пациента пострадало несколько функций: функция ориентированности, функция мышечной силы, функция артикуляции. Нарушение данных функций мы устанавливаем по неврологическому статусу, в определении выраженности нарушения функции используем шкалы.

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

Рассмотрим категорию «функция ориентированности», которая обозначается кодом Ь114, и при поступлении, ориентируясь на неврологический статус и шкалу МоСА, устанавливаем определитель нарушения. В коде Ь114.2 (25%) цифра 2 обозначает умеренные нарушения, в процентном соотношении составляющая 25%. Далее назначаем специалиста МДРК, который будет заниматься восстановлением данной функции, и прописываем технологию. Данным нарушением функции занимается психолог, используя методы психологической реабилитации.

На 7-й день и при выписке проводится повторная оценка. Наблюдается положительная динамика по мере использования реабилитационных технологий. К выписке степень нарушений с умеренных оценивается легкими Ь114.1 (20%) (цифра 1 и снижение в процентном соотношении).

Ь730 Функции мышечной силы

Ь730.3 (77%)

Ь730.3 (55%)

Ь730.2 (48%)

Физический терапевт/тренировки на увеличение мышечной силы; использование вспомогательных средств для ходьбы; чередование разных вариантов усложненной ходьбы; тренировки с выполнением повторяющихся заданий

Нарушенную функцию мышечной силы кодируем Ь730. Нарушение данной функции установлено по неврологическому статусу, шкале медицинских исследований и шкале оценки мышечной силы, которые позволяют определиться со степенью нарушений. При поступлении функция мышечной силы характеризуется тяжелыми нарушениями, обозначенными цифрой 3, в процентном отношении — 77%. Данным нарушением функции занимается физический терапевт, используя методики, которые заносятся в технологии реабилитационного воздействия.

Повторные исследования к 7-му дню медицинской реабилитации и выписке показывают положительную динамику. Тяжелые нарушения Ь730.3 (77%) к 7-му дню реабилитации меняются в процентном отношении — Ь730.3 (55%), к выписке становятся умеренными — Ь730.2 (48%).

Ь320 Функции артикуляции

Ь320.2 (45%)

Ь320.2 (30%)

Ь320.1 (20%)

Медицинский логопед, психолог, врач-рефлексотерапевт/ артикуляционная гимнастика; массаж; дыхательные и голосовые упражнения; преодоление гипо-/гипертонуса в мимической и артикуляционной мускулатуре (иглорефлексотерапия); использование нарисованных дорожек, следов, кружков, в которые нужно попасть ногой, сдерживающие проявления атаксии; психологическая поддержка пациента и его семьи

Категорию МКФ «функция артикуляции» кодируем Ь320. Нарушение данной функции установлено по неврологическому статусу, для определения степени нарушений используются шкала оценки дизартрии и шкала Л.И. Вассерман, которые выявляют дизартрию умеренной степени выраженности — Ь320.2 (45%). Определитель составил 2, что соответствует умеренным нарушениям и в процентном соотношении — 45%.

По восстановлению нарушения данной функции использовались технологии медицинского логопеда, психолога, врача-рефлексотерапевта.

Повторные исследования с использованием шкалы оценки дизартрии и шкалы Л.И. Вассер-ман показывают, как изменяются определитель нарушений и процентное соотношение от умеренных в легкие: Ь320.2 (45%) — при поступлении, Ь320.2 (30%) — на 7-й день, Ь320.1 (20%) — при выписке.

d450Ходьба

d450.02 (48%)

d450.02 (30%)

d450.02 (25%)

Врач ФРМ физический терапевт/ разработка индивидуального комплекса ЛФК; восстановление постуральной функции; тренировка баланса и координации;

подбор технических средств реабилитации (ТСР) — трости или ходунков

У данного пациента выявлены ограничения активности ходьбы, приема пищи, питья и речи.

Определяется категория МКФ «ходьба» кодом d450. Ограничение активности <^450 ходьба» установлено по неврологическому статусу, индексу ходьбы Хаузера и индексу мобильности Ривермид. В степени нарушения активности используются два определителя: первый — реализации, второй — капаситета. При поступлении в реализации ходьбы у пациента нарушений не было — d450.02 (48%), цифра 0, а капаситет составил умеренные нарушения — цифра 2, что в процентном соотношении обозначается как 48%.

Восстановлением ограничения активности занимался врач ФРМ, физический терапевт, которые использовали реабилитационные технологии.

Повторные исследования неврологического осмотра и шкал показали, что при сохранении тех же определителей реализации и капасите-та изменилось их процентное соотношение — от 48% при поступлении до 25% при выписке.

а550 Прием пищи

а550.03 (70%)

а550.03 (50%)

а550.02 (45%)

Эрготерапевт/обучить использовать специальные приспособления для приема пищи (столовых приборов)

Ограничение активности «прием пищи» кодируется по МКФ как а550, «питье» — как а560. Данные ограничения активности выявлены при неврологическом исследовании и исследовании шкалы Б!М. В реализации приема пищи у пациента нарушений не было — а550.03 (70%), цифра 0, капаситет составил тяжелые нарушения — цифра 3, в процентном соотношении — 70%.

Восстановлением ограничения активности в приеме пищи занимался эрготерапевт.

При выписке в реабилитационном диагнозе установлено, что тяжелое ограничение активности в приеме пищи стало умеренным — а550.02 (45%).

а560 Питье

а560.03 (70%)

а560.03 (50%)

а560.02 (45%)

Эрготерапевт/обучение приему напитков

Положительную динамику в восстановлении ограничения активности кода МКФ «а560 питье» наблюдаем как на 7-й день, так и при выписке пациента — а560.02 (45%).

а330 Речь

а330.12 (45%)

а330.02 (30%)

а330.01 (20%)

Логопед/дыхательная речевая, голосовая, артикуляционная гимнастика; логопедический массаж

Категорию МКФ «речь» кодируем а330.

Неврологический статус, использование оценки дизартрии позволили определить степень нарушений. Код а330.12 (45%) показывает, что определитель реализации составляет 1 — легкие нарушения, капаситет 2 — умеренные нарушения. Медицинские технологии, проведенные медицинским логопедом, характеризуют положительную динамику — а330.01 (20%).

е310 Семья и

ближайшие

родственники

е 310.3

е310.+2

е310.+3

Психолог, эрготерапевт/выполнение повседневных действий самостоятельно, обучение жены и родственников правильной помощи

Категория «семья и ближайшие родственники» кодируется е310. В факторах окружающей среды выраженность нарушений обозначается как барьеры со знаком минус (или знак не ставится). Облегчающие факторы — со знаком плюс. Анамнез и опросник качества жизни ЕQ-5D показал у пациента средние цифры. При поступлении у пациента были выраженные барьеры: е310.3, цифра определителя 3. По мере использования реабилитационных технологий психологом, эрготерапевтом, которые обучили жену не вмешиваться в выполнение супругом повседневных действий и оказывать ему только посильную помощь, выраженные барьеры стали выраженными облегчающими факторами — е310.+3.

После постановки реабилитационного диагноза пациенту был установлен средний реабилитационный потенциал и относительно благоприятный прогноз, в определении уровня использовали шкалы ШРМ, Рэнкина и тест функциональной независимости.

На первые 7 дней поставили следующую краткосрочную цель: обучение самостоятельной ходьбе с ходунками по ровной поверхности на 300 м. Через неделю предварительная цель была достигнута. На 14-й день цель состояла в восстановлении самостоятельного приема пищи, напитков, а также умении набрать номер на телефоне, надеть рубашку, застегнуть пуговицы: цель достигнута.

В индивидуальном плане медицинской реабилитации использовались следующие методы: медикаментозное лечение; индивидуальные занятия с психологом; методы реабилитации нарушения регуляторных функций, нарушения внимания, нарушения мышления; методы реабилитации нарушения праксиса (апраксии); ЛФК, чередование разных вариантов усложненной ходьбы, тренировки с выполнением повторяющихся заданий, на увеличение мышечной силы, разработка индивидуального комплекса ЛФК; тренировка баланса и координации, использование нарисованных дорожек, следов, кружков, в которые нужно попасть ногой, сдерживающие проявления атаксии; использование вспомогательных средств для ходьбы, подбор ходунков. Использовались дыхательные и голосовые упражнения, ло-

гопедический массаж, артикуляционная гимнастика; преодоление гипо-/гипертонуса в мимической и артикуляционной мускулатуре с использованием рефлексотерапии. Обеспечили оптимальное общение пациента с окружающими, было проведено обучение коммуникации. Использована психологическая поддержка пациента и его семьи. Консультирован эрготерапевтом и социальным работником.

Динамика и исходы. Перед выпиской был составлен эпикриз с оценкой реабилитационного статуса. По изменению определителей в реабилитационном диагнозе на 7-й день и при выписке мы можем сделать вывод, что проведенная медицинская реабилитация дала положительный результат.

Прогноз. Использование оценочных шкал (ШРМ, Рэнкина, тест функциональной независимости и др.) и клиническое обследование пациента в анализе результатов медицинской реабилитации при выписке позволили установить пациенту высокий реабилитационный потенциал и благоприятный прогноз.

Пациенту при выписке была поставлена долгосрочная цель: ходьба без ходунков, вернуться к занятиям садоводством. И соответствующие рекомендации: применение медикаментозной терапии; продолжить ЛФК по освоенной программе; самостоятельно проводить ежедневную тренировку баланса и координации. Для снижения риска падений обеспечить хорошее освещение в доме, комфортные подъемы с кровати, стула и в туалете, удобную обувь для прогулок (без шнурков) и домашнюю обувь

(с задниками), убрать скользящие коврики. Продолжить эрготерапию по освоенной программе самостоятельно. Повторный курс медицинской реабилитации на II этапе запланировать через 1-1,5 мес.

Обсуждение

При повторном исследовании неврологического статуса перед выпиской была выявлена следующая динамика. Нарушенная ориентация во временных промежутках при поступлении была восстановлена после курса реабилитации. Выраженность дизартрии средней степени при выписке оценивалась как легкая. Увеличилась мышечная сила в нижних конечностях в проксимальных отделах до 5 баллов, в верхних конечностях — до 4 баллов. В пробе Ром-берга стал устойчив, но сохраняется легкое пошатывание; пальценосовую пробу выполняет с легкой дисметрией справа и слева; нистагма нет. По палате ходит без помощи ассистента; в пределах отделения по коридору ходит с ходунками — до 500 м (при поступлении 300 м). По лестнице поднимается и спускается, держась за поручни, на 2 пролета (при поступлении 1 пролет). В пределах палаты способен самостоятельно себя обслуживать. При выписке сохраняются трудности при наливании напитков в стакан. Пациент стал более самостоятелен, жена помогает ему при необходимости (при поступлении наблюдалась гиперопека со стороны жены). Дети и внуки стали навещать пациента. Он стал более общительным с пациентами отделения. Речевая активность стала выше.

Оценочные шкалы позволили провести системный анализ состояния пациента. Оценка шкал выявила положительную динамику проведенной медицинской реабилитации: при выписке ШРМ — 2, Рэнкина — 2, Б1М — 114, Монреальская шкала оценки когнитивных функций (МоСА) — 26 баллов (норма). Отсутствует тревога/депрессия — 7 баллов по госпитальной шкале. В лучшую сторону изменились показатели шкалы комитета медицинских исследований; шкала оценки мышечной силы показала увеличение с 3-4 баллов до 4-5. Индекс ходьбы Ха-узера изменился с 4 баллов до 2. Шкала равновесия Берга показывала высокий риск падения (40 баллов), при выписке составила до 50 баллов. До 8 баллов увеличился индекс мобильности Ривермид. Показатели шкал дизартрии и Л. И. Вассерман оценены как легкая степень. Опросник качества жизни (EQ-5D) показал улучшение состояние здоровья.

Заключение

Таким образом, практическое применение утвержденных профессиональным сообществом про-

токолов диагностики и инструментов ВОЗ по использованию МКФ позволяет оценить все компоненты здоровья пациента, перенесшего инсульт, сформулировать реабилитационный диагноз и обосновать применение методов медицинской реабилитации в индивидуальной программе медицинской реабилитации пациента. Формирование реабилитационного диагноза на основе принципов МКФ является ключевым моментом в определении краткосрочных и долгосрочных целей для пациента членами МДРК, оценке реабилитационного потенциала и прогноза, составлении и изменении индивидуального плана медицинской реабилитации, управлении процессом медицинской реабилитации и формировании дальнейших рекомендаций при выписке.

Наш опыт реабилитации пациентов, перенесших инсульт, показал, что применение Международной классификации функционирования при формулировании реабилитационного диагноза позволяет конкретизировать процесс медицинской реабилитации и обеспечить более высокую эффективность медицинской реабилитации в целом.

Информированное согласие

Были предприняты всевозможные действия для получения информированного согласия на публикацию. По причине отсутствия необходимости в публикации фотографий пациента и использования данного клинического случая как учебно-методического материала для составления алгоритма формулирования реабилитационного диагноза письменное разрешение не получено.

Дополнительная информация Источник финансирования

Поисково-аналитическая работа проведена на личные средства авторского коллектива.

Funding source

This study was not supported by any external sources of funding.

Конфликт интересов

Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Competing interests

The authors declare that they have no competing interests.

Вклад авторов

Г. Е. Иванова — кураторство работы, редактирование статьи; Р. А. Бодрова, Т. В. Буйлова, Г. М. Каримова, В. С. Комарницкий — обзор публикаций по теме статьи, обработка данных, анализ и интерпретация результатов, написание статьи. Все авторы подтверждают соответствие своего авторства международным критериям ICMJE (все авторы внесли существенный вклад в разработку концепции, проведение исследования и подготовку статьи, прочли и одобрили финальную версию перед публикацией).

Список литературы / References

1. Приказ Министерства здравоохранения РФ от 31 июля 2020 г. № 788н «Об утверждении Порядка организации медицинской реабилитации взрослых». [Order of the Ministry of Health of the Russian Federation of July 31, 2020 No. 788n «On approval of the Procedure for organizing medical rehabilitation of adults». (In Russ).] Режим доступа: https://www.garant.ru/products/ ipo/prime/doc/74581688/. Дата обращения: 15.02.2022.

2. Аухадеев Э.И., Бодрова Р.А., Тихонов И.В. Международная классификация функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья. Учебно-методическое пособие. Казань, 2014. 266 с. [Aukhadeev EI, Bodrova RA, Tikhonov IV. International classification of functioning, disabilities and health. Study guide. Kazan; 2014. 266 p. (In Russ).]

3. Иванова Г.Е., Мельникова Е.В., Шмонин А.А., и др. Применение международной классификации функционирования в процессе медицинской реабилитации // Вестник восстановительной медицины. 2018. № 6. С. 1-7. [Ivanova GE, Melnikova EV, Shmonin AA, et al. Application of the international classification of functioning in the process of medical rehabilitation. Bulletin of Rehabilitation Medicine. 2018;(6):1-7 (In Russ).]

4. Иванова Г.Е., Мельникова Е.В., Шамалов Н.А., и др. Использование МКФ и оценочных шкал в медицинской реабилитации // Вестник восстановительной медицины. 2018. № 3. С. 14-20. [Ivanova GE, Melnikova EV, Shamalov NA, et al. Using the ICF and rating scales in medical rehabilitation. Bulletin of Rehabilitation Medicine. 2018;(3):14-20. (In Russ).]

5. Биденко М.А., Бортник О.В. Опыт организации отделения второго этапа медицинской реабилитации пациентов с острым нарушением мозгового кровообращения // Вестник восстановительной медицины. 2019. № 1. С. 10-15. [Bidenko MA, Bortnik OV. The experience of organizing the department of the second Stage of medical rehabilitation of patients with stroke. Bulletin of Rehabilitation Medicine. 2019;(1):10-15. (In Russ).]

6. Черняховский О.Б., Кочубей В.В. Целесообразность изучения международной классификации функционирования, ограничения жизнедеятельности и здоровья (МКФ) неврологами в системе непрерывного медицинского образования // Вестник восстанови-

Author contribution

G. Е. Ivanova — supervising the work, manuscript editing; R. A. Bodrova, T. V. Builova, G. M. Karimova, V. S. Komarnitsky — review of publications on the topic of the article, data processing, analysis and interpretation of results and manuscript writing. All authors made a substantial contribution to the conception of the work, acquisition, analysis, interpretation of data for the work, drafting and revising the work, final approval of the version to be published and agree to be accountable for all aspects of the work.

тельной медицины. 2019. № 5. С. 21-24. [Chernyakhov-skiy OB, Kochoubey VV. Rationale for neurologists studying the international classification of functioning, disability and health in continuing medical education. Bulletin of Rehabilitation Medicine. 2019;(5):21-24. (In Russ).]

7. Raggi A, Meucci P, Leonardi M, et al. The development of a structured schedule for collecting ICF-CY-based information on disability in school and preschool children. Int J Rehabil Res. 2014;37(1):86-96. doi: 10.1097/mrr.0000000000000042

8. Selb M, Escorpizo R, Kostanjsek N, et al. A guide on how to develop an International Classification of Functioning, Disability and Health Core Set. Eur J Phys Rehabil Med. 2015;51(1):105-117.

9. Смычек В.Б. Основы МКФ. Минск, 2015. 432 с. [Smychek VB. Fundamentals of the International Classification of Functioning. Minsk; 2015. 432 р. (In Russ).]

10. Гусев Е.И., Скворцова В.И., Крылов В.В. Снижение смертности и инвалидности от сосудистых заболеваний мозга в Российской Федерации // Неврологический вестник. 2007. Т. 39, № 1. С. 128-133. [Gusev EI, Skvortsova VI, Krylov VV. Reducing mortality and disability from cerebrovascular diseases in the Russian Federation. Neurological Bulletin. 2007;39(1):128-133. (In Russ).]

11. Инсульт. Современные подходы диагностики, лечения и профилактики: методические рекомендации / под ред. Д.Р. Хасановой, В.И. Данилова. 2-е изд., пе-рераб. и доп. Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2019. 352 с. [Stroke. Modern approaches to diagnostics, treatment and prevention: guidelines. Ed. by D.R. Khasanova, V.I. Danilova. 2nd ed., rev. and add. Moscow: GEOTAR-Media; 2019. 352 p. (In Russ).]

12. Бодрова Р.А., Каримова Г.М., Делян А.М., и др. Основы физической и реабилитационной медицины при инсульте. Трехэтапная система медицинской реабилитации пациентов, перенесших инсульт. Учебное пособие. Казань, 2020. 196 с. [Bodrova RA, Karimo-va GM, Delyan AM, et al. Fundamentals of physical and rehabilitation medicine in stroke. A three-stage system of medical rehabilitation for stroke patients. Kazan; 2020. 196 р. (In Russ).]

13. Иванова Г.Е., Балашова И.Н., Белкин А.А., и др. Методические рекомендации для пилотного проекта «Практическое применение оценочных шкал в медицинской реабилитации». Москва, 2015. 91 с. [Ivanova GE, Balashova IN, Belkin AA, et al. Methodological recommendations for the pilot project «Practical application of evaluation scales in medical rehabilitation». Moscow; 2015. 91 р. (In Russ).]

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

14. Шмонин А.А. Совершенствование реабилитационных мероприятий и методов трансляционных исследований при церебральном инсульте на основе классификаций функционирования и ограничения жизнедеятельности: Автореф. дис. … докт. мед. наук. Санкт-Петербург, 2019. 48 с. [Shmonin AA. Improvement of rehabilitation measures and methods of transla-

tional research in cerebral stroke based on classifications of functioning and limitation of vital functions [dissertation abstract]. Saint Petersburg; 2019. 48 р. (In Russ).] 15. Аухадеев Э.И., Иванова Г.Е., Бодрова Р.А., и др. Восстановление нарушенных двигательных функций у лиц с патологией центральной нервной системы на основе системного подхода к медицинской реабилитации и концепции Н.А. Бернштейна «О построении движений». Учебно-методическое пособие. Казань, 2021. 49 с. [Aukhadeev EI, Ivanova GE, Bodrova RA, et al. Restoration of impaired motor functions in persons with pathology of the central nervous system based on a systematic approach to medical rehabilitation and the concept of H.A. Bernstein «On the construction of movements.» Study guide. Kazan; 2021. 49 р. (In Russ).]

Информация об авторах

Иванова Галина Евгеньевна, д.м.н., профессор [Galina Е. Ivanova, MD, Dr. Sci. (Med.), Professor], адрес: Россия, 117997, Москва, ул. Островитянова, д. 1 [address: 1, Ostrovityanova street, Moscow, 117997, Russia]; e-mail: reabilivanova@mail.ru; eLibrary SPIN: 4049-4581

ORCID: https://orcid.org/0000-0003-3180-5525 Бодрова Резеда Ахметовна, д.м.н., доцент [Reseda A. Bodrova, MD, Dr. Sci. (Med.), Assistant Professor]; e-mail: bodrovarezeda@yandex.ru; eLibrary SPIN: 1201-5698 ORCID: https://orcid.org/0000-0003-3540-0162

Буйлова Татьяна Валентиновна, д.м.н., профессор [Tatyana V. Builova, MD, Dr. Sci. (Med.), Professor]; e-mail: tvbuilova@list.ru; eLibrary SPIN: 6062-2584 ORCID: https://orcid.org/0000-0003-0282-7207 Каримова Гузель Марсовна, к.м.н., доцент [Guzel M. Karimova, MD, Cand. Sci. (Med.), Assistant Professor]; e-mail: altermed2004@mail.ru ORCID: https://orcid.org/0000-0001-6070-4227 Комарницкий Василий Сергеевич, ассистент кафедры [Vasily S. Komarnitsky, Assistant]; e-mail: vkom85@mail.ru

Введение. Международная классификация функционирования (МКФ) позволяет формулировать реабилитационный диагноз, описывая все составляющие здоровья пациента и связанные с ним проблемы, ограничивающие его жизнедеятельность. В свою очередь реабилитационный диагноз дает возможность определить цель, задачи и составить индивидуальную программу медицинской реабилитации, а также ее эффективность [1–4].

Реабилитационный диагноз описывает возникшие у пациента вследствие заболевания или повреждения нарушения функций органов и систем, повлекших за собой нарушения в самообслуживании, взаимодействии с природной и социальной средой, в сфере коммуникаций, в профессиональной и социальной активности, которые могут облегчать или затруднять выполнение описанных функций пациентом. В реабилитационном диагнозе формулируются только актуальные проблемы пациента, которые определяют его функционирование на момент оценки.

Определение совокупности инструментов, необходимых для постановки достаточно полного реабилитационного диагноза, является важнейшей проблемой, с которой встречается врач в процессе реабилитации [5–7]. Кроме того, есть необходимость использовать единообразные критерии оценки при описании нарушений функции организма пациента, его активности и участия в жизни. Этот вопрос поднимался на двух последних съездах ортопедов-травматологов России, а также на Всероссийском совещании ортопедов-травматологов в НМИЦ ТО им. Н.Н. Приорова (февраль 2019 г.), на котором было принято решение о необходимости обсуждения предложенных ранее равновзвешенных шкал оценки нарушений при патологии опорно-двигательной системы (ОДС), основанных на категориях МКФ, а также опубликовать их в профильных периодических изданих.

Следует иметь в виду, что МКФ — описательный инструмент и не является шкалой.

Третий этап (поздний) медицинской реабилитации. Профиль «Неврология и нейрохирургия» (взрослые)

Версия: Клинические протоколы МЗ РК — 2019 (Казахстан)

Категории МКБ:
В личном анамнезе болезни нервной системы и органов чувств (Z86.6), В личном анамнезе болезни системы кровообращения (Z86.7), В личном анамнезе другие новообразования (Z86.0), В личном анамнезе злокачественное новообразование других органов и систем (Z85.8), Лечение, включающее другие виды реабилитационных процедур (Z50.8)

Разделы медицины:
Медицинская реабилитация

Общая информация

Краткое описание

Одобрен
Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг
Министерства здравоохранения Республики Казахстан
от «14» мая 2020 года
Протокол №94

КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ ПО МЕДИЦИНСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ

ВВОДНАЯ ЧАСТЬ

Название протокола: ТРЕТИЙ ЭТАП (ПОЗДНИЙ) МЕДИЦИНСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ, ПРОФИЛЬ «НЕВРОЛОГИЯ И НЕЙРОХИРУРГИЯ» (ВЗРОСЛЫЕ)

Код(ы) МКБ-10:

МКБ-10
Код основного диагноза	Название	Код уточняющего диагноза и операции
Z50.8	В личном анамнезе реабилитационные процедуры	Основной диагноз и операции по МКБ-10/9, согласно приложения «Перечень диагнозов по кодам МКБ 10 и операций (манипуляций) по кодам МКБ – 9 с указанием уточняющего диагноза по коду XXI класса МКБ – 10 для восстановительного  лечения и медицинской реабилитации II — Ш этапов»,  приказа МЗ РК КР ДСМ-9/2020 №98 «Об утверждении Правил восстановительного лечения и медицинской реабилитации, в том числе детской медицинской реабилитации » от 10.02.2020
Z85.8	В личном анамнезе злокачественное новообразование других органов и систем
Z86.0	Лечение, включающее другие виды реабилитационных процедур
Z86.6	В личном анамнезе болезни нервной системы и органов чувств
Z86.7	В личном анамнезе болезни системы кровообращения

Дата разработки протокола: 2016 год (пересмотр 2019 г.)

Сокращения, используемые в протоколе:

АГ	–	артериальная гипертензия
АД	–	артериальное давление
БСФ	–	биосоциальные функции
БОС		Биологически обратная связь
КТ		компьютерная томография
МРТ		магнито-резонансная томография
ЛФК	–	лечебная физкультура
МКФ	–	Международная классификация функционирования
МКБ		Международная классификация болезней
МР	–	медицинская реабилитация
ПТИ	–	протромбиновый индекс
РП	–	реабилитационный потенциал
РД	–	реабилитационный диагноз
РЦ	–	реабилитационная цель
УЗДГ	–	ультразвуковая диагностика
ХСН	–	хроническая сердечная недостаточность
ШРМ	–	шкала реабилитационной маршрутизации
ЧСС	–	частота сердечных сокращений
ЭКГ	–	электрокардиограмма
ЭхоКГ	–	эхокардиография
МДК	–	Мультидисциплинарная команда

 
Пользователи протокола: врачи реабилитологи, невропатологи, нейрохирурги, терапевты, врачи общей практики (семейная медицина), специалисты МДК.

Категория пациентов: взрослые.

Шкала уровня доказательности:
Таблица 1.

А	Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
В	Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или Высококачественное (++) когортное или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
С	Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+). Результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию.
D	Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов.
GPP	Наилучшая клиническая практика.

Лечение

Методы и процедуры реабилитации

Цель восстановительного лечения и реабилитации:

• полное или частичное восстановление нарушенных и (или) компенсацияутраченных функций пораженного органа или системы;
• предупреждение, ранняя диагностика и коррекция возможных нарушенийфункций поврежденных органов или систем организма;
• профилактика осложнений;
• полное  или частичное восстановление  бытовой  активности,  независимость  от постороннего ухода или восстановление  насущных  навыков самообслуживания
• частичное (редко полное) восстановление трудоспособности при сохранении дефекта
• социальная интеграция пациента в общество;
• предупреждение и снижение степени возможной инвалидности;
• улучшение качества жизни;

Показания для восстановительного лечения и критерии для определения этапа и объема реабилитационных мероприятий

№	Нозологическая форма (код по МКБ-Х)	Международные критерии (степень нарушения БСФ и (или) степень тяжести заболевания) круглосуточный стационар	Международные критерии (степень нарушения БСФ и (или) степень тяжести заболевания) дневной  стационар	Международные критерии (степень нарушения БСФ и (или) степень тяжести заболевания) амбулаторно-поликлиническая организация
1	Код основного диагноза по МКБ-10:     Z50.8, Z85.8, Z86.0, Z86.6, Z86.7 Уточняющий диагнози операции по МКБ-10/9, согласно приложения «Перечень диагнозов по кодам МКБ 10 и операций (манипуляций) по кодам МКБ – 9 с указанием уточняющего диагноза по коду XXI класса МКБ – 10 для восстановительного  лечения и медицинской реабилитации II — Ш этапов»,  приказа МЗ РК КР ДСМ-9/2020 №98 «Об утверждении Правил восстановительного лечения и медицинской реабилитации, в том числе детской медицинской реабилитации » от 10.02.2020	ШРМ2-   b110.2 Умеренные нарушения в деятельности нервной системы (неврологическом статусе) d230.2 Выполнение повседневного распорядка Средний потенциал   Индекс Бартел  60-80 баллов   MiniMentaltest (ММТ)  — 10-30 баллов, если не представляется возможным проверить ММТ из за афазии, пациент должен следовать инструкциям, чтобы активно участвовать в реабилитационных мероприятиях   ASIA – С, D Двигательная функция ниже неврологического уровня сохранена, но более половины ключевых мышц ниже неврологического уровня имеют силу менее 3 баллов. или двигательная функция ниже неврологического уровня сохранена, и, по крайней мере, половина ключевых мышц ниже неврологического уровня имеют силу 3 балла и более.	ШРМ2-   b110.2 Умеренные нарушения в деятельности нервной системы (неврологическом статусе) d230.2 Выполнение повседневного распорядка Высокий потенциал   Индекс Бартел  65-80 баллов MiniMentaltest (ММТ)  — 10-30 баллов, если не представляется возможным проверить ММТ из за афазии, пациент должен следовать инструкциям, чтобы активно участвовать в реабилитационных мероприятиях   ASIA – С, D Двигательная функция ниже неврологического уровня сохранена, но более половины ключевых мышц ниже неврологического уровня имеют силу менее 3 баллов. или двигательная функция ниже неврологического уровня сохранена, и, по крайней мере, половина ключевых мышц ниже неврологического уровня имеют силу 3 балла и более.	ШРМ1- b110.1 Незначительные нарушения в деятельности нервной системы (неврологическом статусе d230.1 Выполнение повседневного распорядка Индекс Бартел85-95 баллов   MiniMentaltest (ММТ) — 10-30 баллов, если не представляется возможным проверить ММТ из – за афазии, пациент должен следовать инструкциям, чтобы активно участвовать в реабилитационных мероприятиях   ASIA –  B , C Сохранена чувствительность, но отсутствует двигательная функция в сегментах ниже неврологического уровня, включая S4-S5, или двигательная функция ниже неврологического уровня сохранена, но более половины ключевых мышц ниже неврологического уровня имеют силу менее 3 баллов.
	ШРМ 3- b110.3 Выраженные нарушения в деятельности нервной системы d230.3 Выполнение повседневного распорядка Средний потенциал   Индекс Бартел 45-60 баллов или   MiniMentaltest (ММТ)  — 10-30 баллов, если не представляется возможным проверить ММТ из за афазии, пациент должен следовать инструкциям, чтобы активно участвовать в реабилитационных мероприятиях   ASIA – B, С Сохранена чувствительность, но отсутствует двигательная функция в сегментах ниже неврологического уровня, включая S4-S5, или двигательная функция ниже неврологического уровня сохранена, но более половины ключевых мышц ниже неврологического уровня имеют силу менее 3 баллов.	ШРМ 3- b110.3 Выраженные нарушения в деятельности нервной системы d230.3 Выполнение повседневного распорядка Средний потенциал   Индекс Бартел 45-60 баллов или   MiniMentaltest (ММТ)  — 10-30 баллов, если не представляется возможным проверить ММТ из за афазии, пациент должен следовать инструкциям, чтобы активно участвовать в реабилитационных мероприятиях   ASIA – B, С Сохранена чувствительность, но отсутствует двигательная функция в сегментах ниже неврологического уровня, включая S4-S5, или двигательная функция ниже неврологического уровня сохранена, но более половины ключевых мышц ниже неврологического уровня имеют силу менее 3 баллов.	ШРМ2- b110.2 Умеренные нарушения в деятельности нервной системы (неврологическом статусе) d230.2 Выполнение повседневного распорядка Высокий потенциал   Индекс Бартел  65-80 баллов   MiniMentaltest (ММТ)  — 10-30 баллов, если не представляется возможным проверить ММТ из за афазии, пациент должен следовать инструкциям, чтобы активно участвовать в реабилитационных мероприятиях   ASIA – С, D Двигательная функция ниже неврологического уровня сохранена, но более половины ключевых мышц ниже неврологического уровня имеют силу менее 3 баллов. или двигательная функция ниже неврологического уровня сохранена, и, по крайней мере, половина ключевых мышц ниже неврологического уровня имеют силу 3 балла и более.
	ШРМ 4- b110.4 Резко выраженные нарушения неврологического статуса, нервной системы d230.4 Выполнение повседневного распорядка Низкий потенциал   Индекс Бартел 20-40 баллов или MiniMentaltest (ММТ)  — 10-30 баллов (если нет возможности провести ММТ из-за афазии, больной должен выполнять указания, активно участвовать в реабилитационном процессе);   ASIA –A, В Нет ни двигательной, ни чувствительной функции в крестцовых сегментах S4-S5, или сохранена чувствительность, но отсутствует двигательная функция в сегментах ниже неврологического уровня, включая S4-S5.

Код основного диагноза по МКБ-10-Z50.8, Z92.5. Уточняющий диагноз и операции по МКБ-10/9, согласно приложения «Перечень диагнозов по кодам МКБ 10 и операций (манипуляций) по кодам МКБ – 9 с указанием уточняющего диагноза по коду XXI класса МКБ – 10 для восстановительного лечения и медицинской реабилитации II — Ш этапов», приказа МЗ РК КР ДСМ-9/2020 №98 «Об утверждении Правил восстановительного лечения и медицинской реабилитации, в том числе детской медицинской реабилитации » от 10.02.2020

 
Противопоказания для восстановительного лечения и медицинской реабилитации:
1) часто повторяющиеся или обильные кровотечения различного происхождения;
2) фебрильная лихорадка или субфебрильная лихорадка неизвестного происхождения;
3) острые инфекционные заболевания;
4) острый остеомиелит;
5) острый тромбоз глубоких вен;
6) осложненные нарушения ритма сердца, сердечной недостаточности согласно IV функционального класса по классификации Нью-Йоркской Ассоциацией Кардиологов (NYHA: NewYorkHeartAssociation);
7) активная стадия всех форм туберкулеза;
злокачественные новообразования (IV клиническая группа);
9) недостаточность функции дыхания III степени и более;
10) различные гнойные (легочные) заболевания, при значительной интоксикации;
11) заболевания в стадии декомпенсации, а именно, некорректируемые метаболические болезни (сахарный диабет, микседема, тиреотоксикоз и другие), функциональная недостаточность печени, поджелудочной железы III степени;
12) эпилепсия в приступный период
13) психические заболевания с десоциализацией личности, с расстройством эмоций и поведения;
14) гнойные болезни кожи, заразные болезни кожи (чесотка, грибковые заболевания и другие);
15) анемия 2-3 степени
16) дистрофия 3 степени
17) при наличии иных сопутствующих заболеваний, которые препятствуют активному участию в программе по медицинской реабилитации в течение 2-3 часов в день.

 
Этапы и объемы реабилитации
Этап – третий этап (поздний) медицинской реабилитации. Профиль «неврология и нейрохирургия» (взрослые).

 
Продолжительность медицинской реабилитации в зависимости от нозологий

№ п/п	Нозологическая форма (код по МКБ-Х)	Международные критерии (степень нарушения БСФ и (или) степень тяжести заболевания)	Шкала реабилитационной машрутизации	Продолжи тельность/ сроки реабилитации (рабочие дни)
	Код основного диагноза по МКБ-10—Z50.8,Z85.8, Z86.0, Z86.6   Уточняющий диагнози операции по МКБ-10/9, согласно приложения «Перечень диагнозов по кодам МКБ 10 и операций (манипуляций) по кодам МКБ – 9 с указанием уточняющего диагноза по коду XXI класса МКБ – 10 для восстановительного  лечения и медицинской реабилитации II — Ш этапов»,  приказа МЗ РК КР ДСМ-9/2020 №98 «Об утверждении Правил восстановительного лечения и медицинской реабилитации, в том числе детской медицинской реабилитации » от 10.02.2020	Индекс Бартел (Barthel)  — 20-95 баллов или шкала функциональной независимости MiniMentaltest (ММТ) 10-30 баллов (если нет возможности провести ММТ из-за афазии, больной должен выполнять указания, активно участвовать в реабилитационном процессе);   ASIA- А, В,С,D	ШРМ 1 ШРМ 2 ШРМ 3 ШРМ 4	15 15 15 15
	Код основного диагноза по МКБ-10. Z86.7В личном анамнезе болезнисистемы кровообращения     Уточняющий диагноз по МКБ-10,  согласно приложения «Перечень диагнозов по кодам МКБ 10 и операций (манипуляций) по кодам МКБ – 9 с указанием уточняющего диагноза по коду XXI класса МКБ – 10 для восстановительного  лечения и медицинской реабилитации II — Ш этапов»,  приказа МЗ РК КР ДСМ-9/2020 №98 «Об утверждении Правил восстановительного лечения и медицинской реабилитации, в том числе детской медицинской реабилитации » от 10.02.2020	Индекс Бартел —  20-95 баллов MiniMentaltest (ММТ) -10-30 баллов (если нет возможности провести ММТ из-за афазии, больной должен выполнять указания, активно участвовать в реабилитационном процессе);	ШРМ 1 ШРМ 2 ШРМ 3 ШРМ 4	15 15 15 15

 

Диагностические мероприятия

Основные мероприятия:

• неврологический осмотр;
• консультация врача реабилитолога (врач по специальности «медицинскаяреабилитология, восстановительное лечение (физиотерапия, лечебнаяфизкультура, курортология);
• оценка выраженности клинико-функциональных нарушений в соответствии с международными шкалами (Индекс Бартел).

 
Дополнительные мероприятия (по показаниям)

• ЭКГ;
• оценка риска падения (по шкале Морзе);
• оценка боли;
• оценка риска развития пролежней (по шкале Брадена);
• нутриционный скрининг;
• оценка риска тромбоэмболических осложнений;
• оценка выраженности клинико-функциональных нарушений в соответствии с международными шкалами (модифицированная шкала спастичностиАшворт, MiniMentaltest, ASIA),
• 6 балльная шкала оценки мышечной силы

 
Консультации специалистов

• консультация психолога по показаниям;
• консультация логопеда по показаниям;
• консультация кардиолога по показаниям;
• консультация уролога по показаниям;
• консультация врача диетолога (при нутриционном скрининге 5 и выше баллов);
• консультация терапевта по показаниям;
• консультация нефролога по показаниям

 
Тактика  реабилитации  с указанием уровня МР:

 
Основные и дополнительные мероприятия
Объемы медицинской реабилитации, предоставляемые одному больному в течение 10 рабочих дней в зависимости от уровня оказания медицинской реабилитации.

Таблица 5

№	Мероприятия	АПО	ДС	КС
8	Основные:
1	Лечебная гимнастика индивидуальная или групповая по показаниям – 30-40 минут №10	+	+	+
2	Механотерапия 30 минут №10	+	+	+
9	Дополнительные по показаниям:
1	Массаж по 15-30 минут -5-10 процедур	+/-	+/-	+/-
2	Физиотерапия (не более 2-3 видов процедур в течение курса) – индивидуально, все процедуры по показаниям по № 7-10 (электростимуляция нервно-мышечного аппарата (УД–D), магнитостимуляция, тепловые процедуры (аппликации парафина, озокерита) (УД–D), обезболивающие электрофизиопроцедуры (лазеротерапия, магнитотерапия, СМТ, ДД-токи , ЧЭНС, электрофорез (нивалин,прозерин, никотиновой кислоты), ультразвуковая терапия – 15-30 минут, 10 процедур	+/-	+/-	+/-
3	эрготерапия – 30 минут, №5	+/-	+/-	+/-
4	БОС-терапия №5	+/-	+/-	+/-
5	гидрокинезитерапия — 20 минут, №5	+/-	+/-	+/-
6	лимфодренажныймассаж №5	+/-	+/-	+/-
7	Акупрессура(точечный массаж)	+/-	+/-	+/-
8	ортопедические мероприятия (использование лонгеток, специальных приспособлений для ходьбы) – 10 процедур	+/-	+/-	+/-
9	Роботизированнаямеханотерапия	+/-	+/-	+/-
10	занятия с логопедом – 30 минут 5 процедур (при наличии нарушений речи);	+/-	+/-	+/-
11	Беседа с психологом-1 процедура, 10 минут	+	+	+
12	АРТ терапия – 30минут, 2-4 процедуры	+/-	+/-	+/-
13	Психорелаксация-30 минут, 1-3 сеанса	+/-	+	+
14	вертикализация – 15-30 минут, 10 процедур	+/-	+/-	+/-
15	работа на аппаратах БОС- по 15 минут 5 процедур	+/-	+/-	+/-
16	Медикаментозная терапия по показаниям (приложение 1)	+/-	+/-	+/-

 
NB! Количество услуг для одного пациента, указанное в настоящих требованиях, может увеличиваться или уменьшаться с учетом состояния пациента и показаний. Уменьшение количества услуг необходимо обосновать и сделать соответствующие записи в медицинской карте стационарного пациента.

 
Индикаторы эффективности реабилитационных мероприятий

№ п/п	Нозологическая форма (код по МКБ-Х)	Показатели эффективности
1.	Медицинская реабилитация пациентов перенесших нейрохирургическое лечение. Основной диагноз: Z50.8, Z85.8, Z86.0, Z86.6:Уточняющий диагноз и операции по МКБ-10/9, согласно приложения «Перечень диагнозов по кодам МКБ 10 и операций (манипуляций) по кодам МКБ – 9 с указанием уточняющего диагноза по коду XXI класса МКБ – 10 для восстановительного лечения и медицинской реабилитации II — Ш этапов»,  приказа МЗ РК КР ДСМ-9/2020 от 10.02.2020	ШРМ  уменьшение на 1 показатель/ Индекс Бартел увеличение на  10 -20 баллов / MiniMentaltest (ММТ) увеличение от 1-5 баллов/ASIA – А, В, С, D
2.	Код основного диагноза по МКБ-10. Медицинская реабилитация пациентов, перенесших цереброваскулярные заболевания- Z86.7В личном анамнезе болезнисистемы кровообращения   Уточняющий диагноз и операции по МКБ-10/9, согласно приложения «Перечень диагнозов по кодам МКБ 10 и операций (манипуляций) по кодам МКБ – 9 с указанием уточняющего диагноза по коду XXI класса МКБ – 10 для восстановительного лечения и медицинской реабилитации II — Ш этапов»,  приказа МЗ РК КР ДСМ-9/2020 от 10.02.2020	ШРМ уменьшение на 1 показатель/ Индекс Бартел увеличение на  10 -20 баллов / MiniMentaltest (ММТ)  увеличение на  1-5 баллов;

Информация

Источники и литература

1. Протоколы заседаний Объединенной комиссии по качеству медицинских услуг МЗ РК, 2019
   1. 1. Всемирная организация здравоохранения. Реабилитация 2030. ВОЗ. https://www.who.int/disabilities/care/rehab-2030/en/ . Опубликовано 2017. Доступ 22 июля 2019.
      2. Сьеза А. Реабилитация — стратегия здравоохранения XXI века, правда? [опубликовано в сети до выхода в печать 22 мая 2019 года] ArchPhysMedRehabil. doi: 10.1016 / j.apmr.2019.05.019.
      3. Всемирная организация здравоохранения. Всемирный доклад об инвалидности. Женева, Швейцария: Всемирнаяорганизацияздравоохранения, 2011.
      4. Хесус Т.С., Лэндри М.Д., Хениг Х. Глобальная потребность в физической реабилитации: систематический анализ из исследования глобального бремени болезней 2017 года. IntJEnvironResPublicHealth. 2019; 16 (6): E980.
      5. Штуки Г., Бикенбах Дж. Функционирование: третий показатель здоровья в системе здравоохранения и ключевой показатель реабилитации. Eur J Phys Rehabil Med. 2017; 53 (1): 134-138.
      6. Руководство по клинической практике для реабилитации взрослых с умеренной до тяжелой ЧМТ https://braininjuryguidelines.org/modtosevere/
      7. Canadian Stroke Best Practice Recommendations: Rehabilitation, Recovery, and Community Participation following Stroke. Part One: Rehabilitation and Recovery Following Stroke; 6th Edition Update 2019 https://journals.sagepub.com/doi/pdf/10.1177/1747493019897843.
      8. «Пациент после инсульта. Принципы реабилитации и особенности ведения», Ковальчук В.В., 2018 год.
      9. «Медико-социальная реабилитация в неврологии». Гольдблат Ю.В. Политехника 2015, 607с ил., ISBN: 5-7325-0840-6
      10. «Основы реабилитации неврологических больных». Гольдблат Ю.В. 2017, 767с. ISBN: 978-5-299-00671-1
      11. Восстановительная неврология — инновационные технологии в нейрореабилитации». Черниковой Л.А., МИА, 2016, 344с. ил. ISBN: 978-5-9986-0269-6
      12. «Реабилитация при заболеваниях и повреждениях нервной системы» К.В. Котенко, В.А. Епифанов. 2016г.
      13. «Методы реабилитации их особенности и механизм действия», «Показания и противопоказанияк их назначению» Боголюбов В.М. 2010, 1885 с. ISBN: 978-5-9518-0408-2
      14. 3 издание «Белой Книги Физической и Реабилитационной медицины (ФРМ) в Европе», 2018 год.
      15. Материалы X международного Конгресс «Нейрореабилитация — 2018», г.Москва.
      16. Ведение больных с последствиями позвоночно-спинномозговой травмы на втором и третьем этапах медицинской и медико-социальной реабилитации. Клинические рекомендации. Под общей редакцией профГ.Е.Ивановой. 2017г.
      17. Акулов, М.А., О.Р. Орлова, С.Е. Хатькова, Д.Ю. Усачев, В.О. Захаров, А.А. Томский, А.С. Орлова, Электромиографический контроль при проведении инъекций ботулотоксина типа А в мышцы верхней конечности при спастичности различной этиологии. ВОПРОСЫ НЕЙРОХИРУРГИИ, 2015(6): p. 38-45
      18. Лечебная физкультура у больных, перенесших онконейрохирургические вмешательства. Учебно-методическое пособие для студентов, клинических ординаторов, врачей. Под ред Захарова В.И. Санкт-Петербург, Спецлит 2017г.
      19.Баклушина Е.А. Ястребцева И.П. 2016Гг Электромиостимуляция в нейрореабилитации. Физиотерапия, бальнеология и реабилитация. 2016; 15 (1): 49-54. DOI: 10.18821/1681-3456-2016-15-1-49-54
      20.Хорошун А.П.. Физиотерапевтические методы в восстановительном лечении больных с глиальными опухолями головного мозга. Международный неврологический журнал .2013г УДК 615.83:616.831.3-006.484-08:612.01586
      21. Н.Ф.МирютоваВ.А.ЧистяковаВ.А.ВоробьеваА.А.Зайцев ФГБУ Комплексная этапная реабилитация больных после острого нарушения мозгового кровообращения Вопросы Курортологии Физиотерапии и Лечебной Физической Культуры. 2017; 94 (2): 4-11
      22. Ян Мерхольц. Ранняя реабилитация после инсульта. Нью-Йорк. Издательство МЕД пресс –информ. 2014г
      23. Кочетков А.В., Горбунов Ф.Е., Миненков А.А., Стрельцова Е.Н., Филина Т.Ф., Крупенников А.Л. Оптимизация программы ранней реабилитации больных с церебральным инсультом: использование различных методовмагнито- и лазеротерапии. ВопрКурортолФизиотерЛехФизКульт. 2000 май-июнь; (3): 17-21.
      24. A Very Early Rehabilitation Trial after stroke (AVERT): a Phase III, multicentre, randomised controlled trial.Langhorne P1, Wu O2, Rodgers H3, Ashburn A4, Bernhardt J5,6. 2017 Sep;21(54):1-120. doi: 10.3310/hta21540.
      25. The AVERT MoCA Data: Scoring Reliability in a Large Multicenter Trial.Cumming TB1, Lowe D1, Linden T2, Bernhardt J1; AVERT Investigators Group.
      26. Evaluating the effect and mechanism of upper limb motor function recovery induced by immersive virtual-reality-based rehabilitation for subacute stroke subjects: study protocol for a randomized controlled trial. Huang Q1, Wu W1, Chen X1, Wu B1,2, Wu L1, Huang X1, Jiang S3,4, Huang L5,6, 2019 Feb 6;20(1):104. doi: 10.1186/s13063-019-3177-y.
      27. Active exergames to improve cognitive functioning in neurological disabilities: a systematic review and meta-analysis.Mura G1, Carta MG2, Sancassiani F2, Machado S3,4,5, Prosperini L6,7. Eur J Phys Rehabil Med. 2018 Jun;54(3):450-462. doi: 10.23736/S1973-9087.17.04680-9. Epub 2017 Oct 25.
      28. Cognitive rehabilitation for memory deficits after stroke: A Cochrane review summary, International Journal of Nursing Studies Volume 76, November 2017, Pages 131-132
      29. Clinical Evidence of Exercise Benefits for Stroke. Han P1,2, Zhang W2, Kang L2, Ma Y2, Fu L2, Jia L2, Yu H2, Chen X2, Hou L2, Wang L2, Yu X2, Kohzuki M3, Guo Q4,5. 2017;1000:131-151. doi: 10.1007/978-981-10-4304-8_9.
      30. Rehabilitation therapy of aphasia Journal of clinical rehabilitative tissue engineering research, 2007, 11(17), 3387‐3389 | added to CENTRAL: 31 March 2019 | 2019 Issue 3 Xu L‐L, Shen Z‐X
      31. Massage therapy for improving functional activity after stroke
      Cochrane Systematic Review — Intervention — Protocol Version published: 22 October 201525) Lopez Valle R.G., Lopez Godoy F. Neostigmine for acute colonicpseudoobstruction: A meta-analysis. Ann Med Surg (Lond). 2014 Sep; 3(3): 60–64. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4284455/
      32. Mehndiratta MM, Pandey S, Kuntzer T. Acetylcholinesterase inhibitor treatment for myasthenia gravis. Cochrane Database SystRev. 2014 Oct 13;(10):CD006986. doi: 10.1002/14651858.CD006986.pub3. Available from:
      http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25310725
      33. The effects of Bobath-based trunk exercises on trunk control, functional capacity, balance, and gait: a pilot randomized controlled trial. Muhammed Kılınç,FatmaAvcu,OzgeOnursal,EnderAyvat,CevherSavcunDemirci&SibelAksuYildirim. Journal Topics in Stroke Rehabilitation Volume 23, 2016 — Issue 1
      34.Broderick P, Horgan F, Blake C, Ehrensberger M, Simpson D, Monaghan K Mirror therapy and treadmill training for patients with chronic stroke: a pilot randomized controlled trial. Top Stroke Rehabil. 2019 Apr;26(3):163-172. doi: 10.1080/10749357.2018.1556504. Epub 2018 Dec 22
      35.Rothgangel A.S., B.S.M., Mirror therapy: Practical protocol for stroke rehabilitation, 2013, PflaumVerlag: Munich
      36.Effects on decreasing upper-limb poststroke muscle tone using transcranial direct current stimulation: a randomized sham-controlled study. Wu D, Qian L, Zorowitz RD, Zhang L, Qu Y, Yuan Y. January 2013, Volume 94, Issue 1, Pages 1–8 Esliver
      37. Gait outcomes after acute stroke rehabilitation with supported treadmill ambulation training: A randomized controlled pilot study. June 2000, Indianapolis, IN.Inácio Teixeira da Cunha Jr, PT, PhD, Peter A. Lim, MD,HumaQureshy, PT, MS, Helene Henson, MD, TrilokMonga, MD, Elizabeth J. Protas, PT, PhD
      38. Treadmill training and body weight support for walking after stroke
      Cochrane Systematic Review — Intervention Version published: 17 August 2017 see what’s new https://doi.org/10.1002/14651858.CD002840.pub4
      39. Electromechanical-assisted training for walking after strokMehrholz J, Elsner B, Werner C, Kugler J, Pohl M.Guan, K.S. Phua, C. Wang, L. Zhou, K.Y. Tang, G.J. Ephraim Joseph, C.W. Kuah, K.S. Chua, Brain-computer interface-based robotic end effector system for wrist and hand rehabilitation: results of a three-armed randomized controlled trial for chronic stroke. Frontiers in neuroengineering, 2014. 7: p. 30
      40. Effect of EMG-biofeedback robotic-assisted body weight supported treadmill training on walking ability and cardiopulmonary function on people with subacute spinal cord injuries — a randomized controlled trial. Cheung EYY, Yu KKK, Kwan RLC, Ng CKM, Chau RMW, Cheing GLY BMC Neurol 19, 140 (2019) doi:10.1186/s12883-019-1361- z 24 June 2019
      41. Pollock A, Gray C, Culham E, Durward Brian R, et al, 2014a. Interventions for improving sit-to-stand ability following stroke. Cochrane Database of Systematic Reviews, CD007232.
      42. Bang DH, Cho HS. Effect of body awareness training on balance and walking ability in chronic stroke patients: a randomized controlled trial. Journal of physical therapy science. 2016;28(1):198-201.
      43.Corbetta D, Imeri F, Gatti R. Rehabilitation that incorporates virtual reality is more effective than standard rehabilitation for improving walking speed, balance and mobility after stroke: a systematic review. Journal of physiotherapy. 2015 Jul 31;61(3):117-24.
      44. Donald A. Neumann Kinesiology of the Musculoskeletal System: Foundations for Rehabilitation 2017г by Elsevier.
      45. Venosa M, Romanini E, Padua R, Cerciello S. Comparison of high-intensity laser therapy and combination of ultrasound treatment and transcutaneous nerve stimulation in patients with cervical spondylosis: a randomized controlled trial. Lasers Med Sci. 2019 Jul;34(5):947-953. doi: 10.1007/s10103-018-2682-7. Epub 2018 Nov 15.
      46. .Wang J, Yu P, Zeng M, Gu X, Liu Y, Xiao M Reduction in spasticity in stroke patient with paraffin therapy. Neurol Res. 2017 Jan;39(1):36-44. Epub 2016 Nov 23.
      47. Krukowska J, Dalewski M, Czernicki J. [Evaluation of effectiveness of local cryotherapy in patients with post-stroke spasticity]. WiadLek. 2014; 67 (2 пт 1): 71-5.
      48. Cryotherapy Reduces Muscle Spasticity But Does Not Affect Proprioception in Ischemic Stroke: A Randomized Sham-Controlled Crossover Study. Garcia LC, Alcântara CC, Santos GL, Monção JVA, Russo TL. American Journal of Physical Medicine & Rehabilitation. 98(1):51–57, JANUARY 2019
      49. Erceg-Rukavina T, Stefanovski M. Balneotherapy in treatment of spastic upper limb after stroke. Med Arch. 2015 Feb;69(1):31-3. doi: 10.5455/medarh.2015.69.31-33. Epub 2015 Feb 21.
      50. Chae CS, Jun JH, Im S, Jang Y, Park GY. Effectiveness of hydrotherapy on balance and paretic knee strength in patients with stroke: A systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Am J Phys Med Rehabil. 2019 Nov 21. doi: 10.1097/PHM.0000000000001357. [Epub ahead of print]
      51.The effect of electrical stimulation on impairment of the painful post-stroke shoulderVictoria C. Whitehair,JohnChae,TerriHisel&Richard D. Wilson
      Pages 544-547 | Received 14 Jan 2019, Accepted 14 Jun 2019, Published online: 12 Jul 2019.
      52. ShararehSharififaraJonathanJ.ShusterbMarkD.Bishop. Adding electrical stimulation during standard rehabilitation after stroke to improve motor function. A systematic review and meta-analysis. Esslevier Annals of Physical and Rehabilitation Medicine Volume 61, Issue 5, September 2018, Pages 339-344September 2018, Pages 339-344.
      53. Carol GT Vance,Dana L Dailey, Barbara A Rakel, and Kathleen A Sluka .Using TENS for pain control: the state of the evidence/Pain Manag. Author manuscript; available in PMC 2015 Mar 1. PMCID: PMC4186747NIHMSID: NIHMS620660PMID: 24953072.
      54.Afzelius P, Molsted S, Tarnow L Intermittent vacuum treatment with VacuMed does not improve peripheral artery disease or walking capacity in patients with intermittent claudication. Scand J Clin Lab Invest. 2018 Oct;78(6):456-463. doi: 10.1080/00365513.2018.1497803. Epub 2018 Sep 27.
      55. Effect of electro-scalp acupuncture on acute ischemic stroke: a randomized, single blind, trial. Liu Xiaoxia Zhang XuezhuLingZhenzhenWangYaoChang ShichenJournal of Traditional Chinese Medicine. Volume 38, Issue 1, February 2018, Pages 95-100
      56.College of Occupational Therapists andfckLRAssociation of Chartered Physiotherapists in Neurology. Splinting of the Prevention and Correction of Contractures in Adults with Neurological Dysfunction: Practice Guideline for Occupational Therapists and Physiotherapists (2015). Available at: http://www.acpin.net/Downloads/Splinting_Guidelines/Splinting_Guidelines.pdf
      57.Simpson, D.M., M. Hallett, E.J. Ashman, C.L. Comella, M.W. Green, G.S. Gronseth, M.J. Armstrong, D. Gloss, S. Potrebic, J. Jankovic, B.P. Karp, M. Naumann, Y.T. So, S.A. Yablon, Practice guideline update summary: Botulinum neurotoxin for the treatment of blepharospasm, cervical dystonia, adult spasticity, and headache: Report of the Guideline Development Subcommittee of the American Academy of Neurology. Neurology, 2016. 86(19): p. 1818-26.
      58.Shaw L, Rodgers H, Price C, van Wijck F, Shackley P, Steen N, Barnes M, Ford G, Graham L; BoTULS investigators. BoTULS: a multicentrerandomised controlled trial to evaluate the clinical effectiveness and cost-effectiveness of treating upper limb spasticity due to stroke with botulinum toxin type A. Health Technol Assess. 2010 May;14(26):1-113, iii-iv. doi: 10.3310/hta14260.

Информация

ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ПРОТОКОЛА

Список разработчиков протокола:
1) ЖанаспаеваГалияАмангазиевна – кандидат медицинских наук, заведующий отделением реабилитации РГП на ПХВ «Научный исследовательский институт травматологии и ортопедии»;
2) Сейданова Амина Багдадовна –врач невропатолог высшей категории, врач реабилитолог, заведующий отделением нейрореабилитацииГКП на ПХВ «Городская клиническая больница №1» Управления здравоохранения г. Алматы;
3) Нургалиев Куат Булатович – заведующий отделением нейрореабилитации АО «Национальный центр нейрохирургии», врач нейрохирург высшей категории;
4) Иванова Галина Геннадьевна – врач-реабилитолог высшей категории, заведующая отделением восстановительного лечения КГП на ПХВ ВКО РЦ УЗО ВКО г.Усть-Каменогорск;
5) ХасеноваАйгульХайруллаевна, врач-реабилитолог высшей категории, Национальный координатор по реабилитационной помощи Республики Казахстан.
6) АхмадьярНуржамалСадыровна – доктор медицинских наук, клинический фармаколог, заведующая кафедрой клиническая фармакология НАО «Медицинский университет Астана».

 
Указание на отсутствие конфликта интересов: нет.

Рецензенты:
1. Шевелева Найля Игоревна – доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой медицинской реабилитологии и спортивной медицины ФНПР НАО «Медицинский университет Караганды»;

Указание условий пересмотра протокола: пересмотр протокола через 5 лет после его опубликования и с момента его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.

Приложение 1
Медикаментозное лечение

Таблица – 7. Лекарственные средства, применяемые  на  третьем  этапе медицинской реабилитации профиль «Неврология и нейрохирургия» (взрослые)

№	Фармакотерапевтическая группа	Международное непатентованное наименование ЛС	Способ применения	Уровень доказательности
	миорелаксант	Баклофен	Обычно применяется от 0,75 до 2 мг/кг массы тела. Лечение начинается от дозы 5 мг, употребляемой 2 раза в сутки.	A (для помпы) С (для перорального приема)
	миорелаксант центрального действия	Тизанидин	Купирование болезненного мышечного спазма: внутрь, по 2-4 мг 3 раза в день; в тяжелых случаях – дополнительно на ночь назначают 2-4 мг. Лечение спастичности скелетных мышц, обусловленной неврологическими заболеваниями: доза устанавливается индивидуально. Начальная доза – по 2 мг 3 раза в день, затем суточную дозу постепенно увеличивают на 2-4 мг с интервалами от 3-4 до 7 дней. Обычно оптимальный терапевтический эффект достигается при суточной дозе от 12 до 24 мг, распределенной на 3 или 4 приема через равные промежутки времени. Максимальная суточная доза – 36 мг.	В
	Антиконвульсанты	Карбамазепин	В начале лечения по 100-200 мг 1-2 раза в сутки с медленным повышением до достижения оптимального эффекта (не более чем на 200 мг/сут с интервалом 1 нед) до эффективной дозы — по 400 мг 2-3 раза в сутки.	С (при судорожном синдроме)
	Вальпроевая кислота	Начальная доза при монотерапии для взрослых — 5-15 мг/кг в сутки в 2 приема, независимо от приема пищи (по 600 мг/сут). Дозу повышают на 5-10 мг/кг в неделю. Максимальную дозу — 30 мг/кг в сутки можно увеличить до 60 мг/кг в сутки (при возможности организации контроля за концентрацией в плазме). Можно вводить внутривенно струйно по 400-800 мг или внутривенно капельно, из расчета 25 мг/кг в течение 24, 36, 48 ч. При решении перейти на внутривенное применение после приема внутрь первое введение проводят в дозе 0,5-1 мг/кг в час через 4-6 ч после последнего приема внутрь	С (при судорожном синдроме)
	Неселективные ингибиторы обратного захвата моноаминов Антидепрессанты	Амитриптилин	Внутрь, не разжевывая, сразу после еды (для уменьшения раздражения слизистой оболочки желудка Взрослым при депрессии начальная доза — 25 мг на ночь, затем постепенно доза может быть увеличена с учетом эффективности и переносимости препарата до максимальной 300 мг/сут в 3 приема (наибольшая часть дозы принимается на ночь).	В (после консультации психотерапевта)
	Миорелаксанты периферического действия *	Комплекс ботулинический токсин типа а-гемаглютинин	Оптимальная суммарная доза препарата составляет по 5-15 ЕД на одну точку, общее количество точек 4-6. При применении препарата в дозе более 1000 ЕД увеличивается риск развития побочных эффектов, особенно дисфагии. Поэтому применение препарата в дозеболее 1000 ЕД нерекомендуется.	В

 
*- Комплекс ботулинический токсин типа а-гемаглютинин необходимо использовать в национальных центрах, университетских клиниках и аккредитованных реабилитационных центрах, при наличии обученного персонала.

Прикреплённые файлы

Мобильное приложение «MedElement»

• Профессиональные медицинские справочники. Стандарты лечения
• Коммуникация с пациентами: онлайн-консультация, отзывы, запись на приём

Скачать приложение для ANDROID / для iOS

Мобильное приложение «MedElement»

• Профессиональные медицинские справочники
• Коммуникация с пациентами: онлайн-консультация, отзывы, запись на приём

Скачать приложение для ANDROID / для iOS

Внимание!

Если вы не являетесь медицинским специалистом:

• Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
   
• Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях «MedElement (МедЭлемент)», «Lekar Pro»,
  «Dariger Pro», «Заболевания: справочник терапевта», не может и не должна заменять очную консультацию врача.
  Обязательно
  обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
   
• Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может
  назначить
  нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
   
• Сайт MedElement и мобильные приложения «MedElement (МедЭлемент)», «Lekar Pro»,
  «Dariger Pro», «Заболевания: справочник терапевта» являются исключительно информационно-справочными ресурсами.
  Информация, размещенная на данном
  сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
   
• Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший
  в
  результате использования данного сайта.