Как найти нужный антибиотик

Лечение инфекционных заболеваний, которые имеют бактериальное происхождение, проводят при помощи антибиотиков нового поколения. Эти лекарства условно делят на группы: натуральные, синтетические, полусинтетические. Их отличие состоит в степени эффективности и длительности приема.

Если сравнивать с узконаправленными препаратами, антибактериальные средства более эффективны. Объясняется это тем, что они способны бороться с большинством возбудителей. Многочисленные исследования показали, что современные антибиотики могут нейтрализовать до двадцати различных штаммов.

Классификация антибиотиков

Их работа заключается в биологическом воздействии. Другими словами, в организме запускается процесс антибиоза: один вид микроорганизмов подавляет жизнедеятельность другого. Кроме того, современные лекарства оказывают влияние не на ткани, а именно на клетки патогенной микрофлоры.

По способу воздействия выделяют:

• Бактерицидные – попадая в организм, они нарушают процесс синтеза структурных и мембранных компонентов, в результате чего происходит гибель бактерий.
• Бактериостатические – действуют на угнетение развития, размножения и в целом жизнедеятельности патогенов. Ослабленные микробы уничтожаются за счет интенсивной активизации иммунной системы.

В зависимости от лекарственной формы:

• Таблетированные – при нормальной работе ЖКТ достаточно быстро всасываются, не вызывают дискомфорта при приеме. Чаще всего назначаются взрослым людям и подросткам, начиная с 14 лет.
• Сиропы – прописывают, как правило, грудничкам и маленьким детям, поскольку содержат в составе ароматические добавки, нейтрализующие неприятный вкус. Дозировка – строго индивидуальна, рассчитывается врачом-педиатром.
• Инъекционные растворы – практически моментально всасываются, однако достаточно болезненны. Концентрация в крови достигает максимума за короткое время.
• Мази, капли, свечи – местно действующие лекарства оказывают своё воздействие только в конкретной области применения, не влияя на организм в целом

Топ-10 эффективных антибиотиков широкого спектра действия

Все они обладают мощным антибактериальным действием и помогают избавиться от большинства распространенных инфекций. Более того, их можно применять как в терапевтических целях, так и в качестве профилактики.

Левомицетин

Входит в группу амфениколов, эффективно воздействует на микроорганизмы, резистентные к стрептомицину и представителям пенициллинового ряда. Назначают для борьбы не только с бактериями, но и с отдельными видами вирусов. Например, с венерической лимфогранулематомой, трахомой и т.д.

Принимается внутрь пациентами, которым диагностировали пневмонию, дизентерию, коклюш и пр. Наружно левомицетин применяют при ожогах, гнойных воспалениях, конъюнктивите. Также этим средством успешно лечат кератит – в этом случае его принимают в капельной форме.

Цена: от 100 р.

Далацин фосфат

Это средство назначают в случаях, когда узконаправленные антибиотики малоэффективны. С его помощью успешно лечат болезни, вызванные стрептококковыми, стафилококковыми и пневмококковыми инфекциями. Также это бронхиты, скарлатина, отиты, абсцесс легкого, фарингиты, синуситы и пр. Применяться он может и при вагинальных патологиях, перитоните, сильных угревых высыпаниях.

При беременности далацин нельзя принимать, однако он разрешен детям с одного месяца. Под противопоказания также попали: миастения, тяжелые патологии почек, печени. Кроме того, средство не сочетается с одновременным приемом глюконата кальция, витаминных комплексов группы B, магния.

Цена: от 700 р.

Азитромицин

Считается самым эффективным, поскольку имеет сразу два действия. Убивает стафилококки, стрептококки, хламидии. Также эффективен в лечение микоплазмы и уреаплазмы.

Быстро всасывается, легко проходит сквозь мембранные клетки. После пяти дней регулярного применения достигается стойкий терапевтический эффект. Необходимый уровень активных веществ держится еще пять суток после окончания приема.

Азитромицином лечат: дерматоз, рожу, уретрит, ЛОР-патологии. Среди частых побочных эффектов: кандидоз, вздутие, расстройство стула.

Цена: от 60 р.

Амоксиклав

Обладает антибактериальным действием, содержит амоксициллин и клавулановую кислоту. Имеет обширный спектр в терапии различных патологий: сальмонеллез, кокковые, мико- и коринебактериальные инфекции. Используется при смешанных инфекциях, инфицировании костно-суставной системы. Успешно применяется в области урологии и гинекологии.

Цена: от 120 р.

Цефиксим

Несмотря на разный состав, эффективен при тех же недугах, что и амоксиклав. Плюс его назначают для уничтожения клебсиеллы и микробов, которые вызвали патологию мочевыводящей системы.

Возможные негативные последствия: головная боль, кишечное расстройство, развитие молочницы. Категорично запрещен цефиксим беременным и кормящим, а также тем, у кого присутствует повышенная чувствительность к любому из компонентов.

Цена: от 520 р.

Флемоксин солютаб

Главное активное вещество – амоксициллин, который работает на уничтожение как грамположительных, так и грамотрицательных микробов. Применяется для лечения большинства заболеваний внутренних систем и органов.

Цена: от 60 р.

Сумамед

Может назначаться в малой (для подавления развития патогенов) или большой дозировке (для уничтожения). Имеет доказанную эффективность при бронхитах, синуситах, тонзиллитах, некоторых ЗППП, кожных и тканевых заражениях. Сумамед разрешен детям, которые весят не менее пяти килограммов. Запрещен людям с фенилкетонурией.

Цена: от 200 р.

Супракс солютаб

Лекарство цефалоспориновой группы, содержащий в составе цефиксим. Работает на подавление синтеза мембранных клеток и уничтожение большинства бактерий. Применяется супракс при лечении легких, верхних дыхательных путей, отитов, болезней мочевыводящих путей.

Применение супракс солютаб допустимо при почечных патологиях, но в небольшой дозировке. Противопоказан грудничкам, не достигшим шести месяцев.

Цена: от 1100 р.

Вильпрафен солютаб

Представляет группу макролидов, активный компонент – джозамицин пропионат. Сфера применения широкая, поскольку он борется с огромным числом различных бактерий, начиная от анаэробных и заканчивая внутриклеточными.

Ангина, пневмония, коклюш, фарингит, лимфаденит, простатит, рожа, угревая сыпь, дифтерия, блефарит – лишь малая часть патологий, при которых могут назначать фильпрафен.

Цена: от 600 р.

Зиннат

Выпускается в суспензии и таблетированной форме, относится к цефалоспоринам. Цефиксим, входящий в состав, эффективно воздействует на большинство бактерий. Кроме того, его часто прописывают при антибактериальных инфекциях, устойчивых к лекарствам пенициллиновой и амоксициллиновой групп.

Убивает микробы в легких, лор- и мочеполовых органах, мягких тканях. При приеме зинната может развиваться кандидоз, возникать головокружения, расстройства со стороны работы кишечника. Противопоказан, если у больного присутствует чувствительность к бета-лактамным препаратам.

Цена: от 270 р.

Какие антибиотики лучше выбрать для конкретного заболевания?

Для начала стоит поинтересоваться, какую длительность применения и эффективность имеют разные группы антибиотиков, изучить возможные последствия.

Выбор основывается на трех основополагающих факторах:

• Какой возбудитель вызвал заболевание – узнать о чувствительности и резистентности микроорганизма к действующим веществам. Кроме того, важно учесть, где он локализован.
• Какие индивидуальные особенности есть у больного – физиология ЖКТ, возрастная категория, состояние иммунитета. Учитывается также наличие либо отсутствие склонности к аллергии.
• Свойства антибактериальных препаратов – насколько быстро всасываются; как распределяются в организме; какое оказывают действие на возбудителей; какая нужна минимальная концентрация для достижения терапевтического эффекта.

Заболевания ЛОР-органов

Согласно медицинским статистическим данным, большая часть диагностируемых ЛОР-заболеваний имеет вирусную природу, поэтому данный вид терапии не показан. Однако, если к вирусам присоединяются бактерии, то без антибиотиков широкого спектра не обойтись. Как правило, это гайморит, отит, тонзиллит и пр.

Какие препараты оказывают самый мощный терапевтический эффект: амоксициллин, цефтриаксон, клавуланат, цефтазидим, моксифлоксацин, азитромицин.

Бактериальные поражения дыхательных путей

Самыми эффективными в лечении бактериальных инфекций органов дыхания признаны макролиды. Кларитромицин и азитромицин, не только уничтожают бактерии, но также оказывают антивоспалительное, иммуномодулирующее действие. Более того, активные вещества в максимальной концентрации попадают в секрет бронхов и легочную ткань.

Однако стоит учесть, что, если заболевание спровоцировано вирусом (грипп, ОРВИ и пр.), то антибиотикотерапия в этом случае нецелесообразна.

Мочеполовая система

Острый/хронический цистит, уретрит и прочие патологии, как правило, лечат ко-триксомазолом, нитрофунктоином, пивмециллином. При этом есть и альтернативные антибиотики, такие как: левофлоксацин, ципрофлоксацин, норфлоксацин. Это, можно сказать, даже не альтернатива, а наиболее мощные лекарства, которые быстро помогают справиться с заболеваниями мочеполовой системы.

Проблемы, связанные с органами зрения

В список офтальмологических инфекций вошли: ячмень, дактриоцистит, блефарит, конъюнктивит и пр. Препарат подбирают индивидуально, при этом, в зависимости от клинической картины и разновидности бактерий, врач может назначить:

• Сульфацил натрия;
• Фуциталмик;
• Норфлоксацин
• Унифлокс и т.д.

В процессе терапии применяются антибактериальные средства, выпускаемые в форме капель или мазей (эритромициновая, тетрациклиновая). Они оказывают местное воздействие в области поражения.

Стоматологические инфекции

Антибактериальную терапию проводят в случаях, если в челюстно-лицевой области начал развиваться гнойно-воспалительный процесс. Как правило, это абсцессы, периостит, пародонтит, инфицирование прикорневой кисты.

В стоматологии применяют средства, выпускаемые в таблетированной или капсульной форме: сумамед, доксициклин, амоксиклав.

Лечение антибиотиками: правила приема

Чтобы повысить эффективность терапии и минимизировать количество побочных эффектов, необходимо соблюдать правила применения:

• Крайне не рекомендуется самому себе назначать лекарства. Это должен делать квалифицированный специалист, который предварительно сделает анализ на микрофлору и изучит симптоматику.
• Важно правильно подобрать дозировку, которая рассчитывается с учетом веса больного, тяжести протекания болезни.
• Чтобы поддерживать нужную концентрацию, лекарство по возможности принимать в одно и то же время.

Антибиотики для взрослых и детей

В человеческом организме обитает множество разнообразных микроорганизмов, которые являются своего рода «соседями», поскольку не наносят вреда, а, наоборот, полезны для поддержания нормального функционирования органов. Однако есть ряд бактерий, способных запускать различные патологические процессы, которые лечатся антибактериальными средствами.

Назначение таблетированных антибиотиков

Это препараты современного поколения с клинически доказанной эффективностью, помогающие побороть одновременно несколько инфекций.

Их применение максимально эффективно в случаях, когда:

• Невозможно в краткие сроки определить, каким возбудителем было вызвано заболевание;
• На бактерии не действуют лекарства узкого спектра;
• Обнаружена нестандартная инфекционная патология, которая была вызвана сразу несколькими разными видами микробов;
• Необходима профилактика, чтобы исключить риск инфицирования пораженной зоны.

Группы антибиотиков современного поколения

Доказано, что они за короткий срок способны уничтожить в организме патогенные микроорганизмы бактериальной природы. Оказывают малую токсичность при терапии, однако нельзя сказать, что они абсолютно безопасны.

Бактерии имеют свойство вырабатывать резистентность к активному веществу, а потому фармакологи регулярно разрабатывают новые антибактериальные средства широкого действия.

Применение антибиотиков современного поколения

Один препарат может использоваться при проведении терапии самых разных заболеваний. Область применения охватывает практически все сферы:

• Урология – лечат большинство патологий мочевыводящих путей, а также ЗППП.
• Терапевтическая область – бронхиты, ангина, пневмония.
• Дерматология – рожа, угревые высыпания, ожоги разной степени, лишай и пр.
• Хирургия – в качестве профилактических целей после операций.
• Стоматология – как профилактика или терапия при наличии гнойных воспалений.

И понятно, что в этот список также входят инфекционисты, поскольку антибактериальная терапия эффективна при лечении дизентерии, лямблиоза и прочих болезней, вызываемых возбудителями.

Антибиотики: «за» и «против»

Могут иметь как растительную, так и синтетическую природу. Имеют шесть поколений, эффективны в терапевтической практике при лечении самых разных заболеваний. До появления антимикробных лекарств широкого спектра многие болезни, например, дизентерия или пневмония, входили в категорию неизлечимых.

Классификация антибиотиков

Есть бактерицидные лекарства, которые направлены на полное уничтожение патогенных микробов, затрагивая и здоровую микрофлору ЖКТ. Бактериостатические препараты не убивают бактерии, а останавливают их размножение и развитие.

По способу действия:

• С широким диапазоном – применяют для устранений инфекций невыясненной этиологии.
• Узкого спектра – убивают грамположительные и грамотрицательные микробы (листерии, сальмонелла, энтерококк, кишечные палочки и т.д.) Сюда также входят антибиотики, которые воздействуют на грибки, туберкулезную палочку, опухолевые образования.

Классификация антибиотиков по составу

Каждый примеет определенный активный компонент, который работает в комплексе с дополнительными веществами. Именно поэтому существует еще одна классификация, в зависимости от состава:

• Пенициллины – были выведены из грибка биологического происхождения еще в 1928 году. Многие десятилетия они были самыми распространенными для лечения разнообразных недугов.
• Цефалоспорины – отличаются мощным антибактериальным действием, хорошо переносятся организмом.
• Макролиды – входят в категорию лекарств с узким спектром, при этом не убивают микробы, а существенно замедляют их жизнедеятельность.
• Фторхинолоны – имеют обширное действие, работают на полное уничтожение разных возбудителей, в частности, синегнойной палочки.
• Тетрациклины – используются, как правило, при инфекциях дыхательных органов и мочевыводящей системы.

Выпускаются в разных формах, могут приниматься внутрь разными способами: перорально, внутривенно (либо внутримышечно), ректально.

Современные антибиотики широкого спектра действия

Имеют улучшенную формулу по сравнению с лекарствами прошлых генераций. Они менее токсичны, дают меньше побочных реакций и противопоказаний, могут назначаться с грудного возраста.

В аптечных пунктах можно найти множество антимикробных препаратов отечественного и иностранного изготовления. Среди них наиболее часто применяются:

• Амоксициллин – максимально эффективно при борьбе с кишечными инфекциями, а также сепсисе, ангине, гайморите.
• Авелокс – средство шестого поколения. Быстро убивает атипичные микробы, не несет вреда микрофлоре ЖКТ.
• Цефалоспорин – входит в группу лекарств третьей регенерации, часто назначается при пиелонефрите, пневмонии.
• Дорипрекс – синтетический антибиотик, имеющий широкий спектр применения, в том числе и при интраабдоминальных инфекциях.
• Инваз – входит в группу карбопенемов, выпускается в ампульной форме. Успешно борется с бактериальными поражениями мягкий тканей, кожи, мочеполовой системы.
• Аугментин – является полусинтетическим препаратом третьего поколения. Широко распространен в педиатрии.
• Цефамандол – нашло применение в лечении кишечных и половых инфекционных патологий.

Самые эффективные антибиотики

Современные противомикробные лекарства синтезируются из сырья растительного происхождения, после чего подвергаются лабораторной стабилизации. За счет этого, в сравнении со средствами предыдущих регенераций, они более эффективно воздействуют на патогены и не наносят большого вреда организму.

Самыми сильными считаются:

• Аминопенициллины – обладают мягким действием, выпускаются в формах, предназначенных для перорального приема и инъекций. Могут назначаться при беременности, однако исключительно по назначению доктора. Негативно влияют на работу почек/печени, а потому не прописываются больным, чей организм чувствителен к макролидам.
• Цефиксим – убивает патогенные клетки, эффективно справляется со своей основной функцией, однако очень токсичен. Имеет широкое применение в медицинской практике при лечении широкого спектра различных заболеваний.
• Цефоперазон – используют как в терапевтических целях, так и в качестве профилактического средства в восстановительный послеоперационный период. Токсичен, поэтому имеет длинный список возможных побочных эффектов.

Итог

Выбор в каждом случае обязательно нужно согласовывать с доктором. Все разновидности в меньшей или большей степени токсичны, имеют свои побочные реакции и принимаются в строго регламентированной дозировке.

Назначение антибактериальных препаратов требует соответствующих знаний клинической фармакологии и изучения основ сравнительно новой дисциплины — клинической микробиологии. Только тогда терапию инфекционных заболеваний можно будет отнести к истинно этиотропному виду лечения, в отличие от других видов фармакотерапии. Сталкиваясь с проблемой выбора антибактериального препарата, врач должен определить ряд факторов, связанных с пациентом (макроорганизм), возбудителем заболевания (микроорганизм) и с лекарственным препаратом.

В настоящее время проблема рациональной антибиотикотерапии представляет серьезные трудности и остается одной из самых сложных в практической фармакотерапии. Это связано во-первых, с огромным количеством существующих и вновь создаваемых лекарственных препаратов антибактериального действия (только одних цефалоспоринов известно около 2 тыс. соединений), во-вторых, изменением спектра возбудителей инфекционных заболеваний, а также увеличением и распространением их резистентности.

Следует отметить, что около 30-40% госпитальных больных терапевтического профиля нуждаются в проведении антибактериальной терапии и, по данным зарубежной статистики, 45-50% из них получают неадекватную терапию. По-видимому, это обусловлено тем, что для правильного выбора антибактериального препарата необходимо располагать не только данными анамнеза и результатами обследования конкретного пациента, но также уметь интерпретировать и применять на практике существующие представления о вероятном патогенном микроорганизме, что принципиально отличает антибактериальную терапию от фармакотерапии других видов.

Можно предположить, что в этом отношении в нашей стране ситуация еще хуже ввиду отсутствия единых подходов, руководств или стандартов по антибактериальной терапии. Микробиологическая служба практического здравоохранения слабо оснащена, а сложная экономическая ситуация в стране не всегда позволяет использовать действительно эффективные лекарственные средства из-за их дороговизны. В стационарных условиях — и это ни для кого не секрет — часто назначают не те препараты, которые действительно нужны больному, а лишь те, «что есть в отделении». Это, к сожалению, не только не требует каких-то особых знаний, но и снижает мотивацию практического врача к изучению современных терапевтических подходов и новых препаратов.

• Больной

Наличие инфекционного процесса. Как известно из курса инфекционных болезней, сами по себе термины «инфекция» или «инфекционный процесс» еще не говорят о признаках заболевания, а отражают лишь процесс попадания микроорганизма в организм человека и последующее взаимодействие с ним. К тому же далеко не всегда инфекционный процесс переходит в инфекционное заболевание. Вероятность его развития в данном случае определяется самыми разнообразными факторами (состоянием макроорганизма, патогенностью и вирулентностью, выраженностью бактериальной обсеминации и др.).

Из клинической практики хорошо известно, что показанием для назначения антибактериальных препаратов часто служит повышение температуры, необъяснимая слабость, утомляемость и некоторые другие, неспецифические признаки инфекционных заболеваний. В то же время причиной данной симптоматики могут быть и иные, не связанные с инфекцией заболевания, такие как ревматизм, аутоиммунные заболевания, опухоли, естественно не требующие назначения антибактериальных препаратов. Но и не редки случаи, когда в амбулаторных условиях при определении диагноза ОРВИ уже подразумевается вирусная этиология заболевания, что тем не менее не ограничивает применение антибактериальных препаратов. Их назначение при вирусной природе заболевания объясняется необходимостью профилактики присоединения бактериальной инфекции, однако это лишено каких-либо разумных обоснований. Говорить о целесообразности подобной профилактики можно лишь в случае крайне тяжелых вирусных заболеваний, в том числе гриппа, при тяжелой сопутствующей патологии, когда врач вправе ожидать у больного значительного снижения иммунитета. В случае легкого и среднетяжелого течения ОРВИ назначение антибиотиков и других антибактериальных препаратов может не только оказаться бесполезным, но и причинить больному вред. Таким образом, поводом для назначения антибактериальных препаратов должно служить наличие инфекционного процесса именно бактериального происхождения.

Надо ли назначать антибактериальную терапию в случае хронических заболеваний? В процессе эволюции хронических заболеваний инфекционный фактор может уже не быть ведущим в поддержании данной патологии, даже если его рассматривать в качестве «пускового механизма» возникновения заболевания. В случае хронизации процесса нарушается структура длительно воспаленной ткани, подавляется ее местная защита, патогенный возбудитель способен перейти в особую фазу жизненного цикла, что делает его менее чувствительным к проводимой антибактериальной терапии. Длительный воспалительный процесс и снижение местного и общего иммунитета приводят к повышению восприимчивости больного к инфекции. Циклический характер хронического инфекционно-воспалительного заболевания уже в большей степени будет зависеть от эндогенных факторов самого больного. В то же время стимулом к очередному обострению может послужить и экзогенная инфекция (респираторно-вирусная инфекция при обострении хронического обструктивного бронхита). В этом случае состояние больного уже следует расценивать как фазу обострения хронического заболевания. Именно подтверждение активности инфекционного процесса, т. е. обострение заболевания, является показанием для назначения антибактериальных препаратов. Только в эти периоды можно ожидать эффекта от такой терапии.

Состояние иммунитета, реактивность. Иммунодепрессия значительно повышает восприимчивость организма к инфекции, что в определенной степени может находить свое отражение в спектре возбудителей, которые являются причиной того или иного заболевания. Например, в амбулаторных условиях у пациента с нормальным состоянием иммунитета одной из наиболее вероятных причин респираторной инфекции являются Гр+ бактерии, и прежде всего пневмококк. У больных с иммунодепрессией значительно чаще приходится сталкиваться с Гр- бактериями, или со стафилококковой инфекцией, и с нетипичной для «здорового» контингента больных локализацией очагов инфекции. Оппортунистическая инфекция у этой категории больных — атипические бактерии, грибы, вирусы — также значительно чаще становятся причиной инфекционных осложнений. У больных с пониженным иммунитетом инфекционные осложнения значительно чаще являются причиной смерти — в связи с чем адекватность антибактериальной терапии приобретает особое значение.

Сопутствующие заболевания и неблагоприятный социальный профиль больного. Сопутствующие хронические заболевания можно рассматривать как фактор дополнительной иммунодепрессии, чаще всего требующей коррекции проводимой антибактериальной терапии. Такие заболевания, как сахарный диабет, недостаточность кровообращения, хроническая почечная и/или печеночная недостаточность, особенно де- и субкомпенсированные формы, хронический алкоголизм, заболевания, требующие назначения стероидных препаратов, — типичные состояниями, влияющие и иногда определяющие течение инфекционного процесса. Больным с сопутствующими заболеваниями целесообразно рекомендовать антибактериальные препараты с большей активностью, особенно в отношении таких возбудителей, как E.coli, Proteus, Klebsiella, Staphylococcus, поскольку они чаще встречаются у данной категории пациентов. Асоциальный профиль больного (наркоманы, бомжи, проститутки и др.), длительный авитаминоз, угнетенный иммунитет извращают реакцию больного на инфекционный агент и значительно снижают эффективность традиционной антибактериальной терапии.

Таблица 1. Частота встречаемости возбудителей пневмонии у детей в зависимости от возраста.

Возраст больного. Влияние возрастного фактора при выборе антибактериального препарата определяется, с одной стороны, фармакокинетикой препарата, с другой – изменяющимся с возрастом спектром вероятной микрофлоры, вызывающей те или иные заболевания (табл. 1). Назначение некоторых лекарственных препаратов противопоказано детям и новорожденным в связи с недостаточностью ферментов печени: левомицетин может вызвать развитие острой сердечно-сосудистой недостаточности; сульфаниламиды — нарушение обмена билирубина, желтуху; тетрациклин и фторхинолоны — нарушение роста костной и хрящевой ткани. У пожилых и престарелых пациентов в связи с нарушением элиминации должно быть ограничено применение аминогликозидов и полимиксина. Возрастные изменения физиологии желудочно-кишечного тракта могут приводить к нарушению всасывания, метаболизма и других фармакокинетических процессов превращения лекарственных препаратов.

• Возбудитель

Среди свойств, характеризующих патогенный микроорганизм, следует особо отметить патогенность, чувствительность и резистентность. Под патогенностью и степенью ее выраженности — вирулентностью — подразумевают способность микроорганизма в результате инфекционного процесса вызывать развитие инфекционного заболевания. В связи с этим можно выделить две группы микроорганизмов: патогенные и условно-патогенные. К первой относятся некоторые виды Shigella, ко второй — Streptococcus группы A, E coli и ряд других. Следует отметить, что основная причина возникновения неспецифических инфекционных заболеваний в клинике внутренних болезней — именно условно-патогенная флора.

С точки зрения практикующего врача, больший интерес представляет чувствительность микроорганизмов и их резистентность к проводимой антибактериальной терапии. О чувствительных бактериях говорят тогда, когда рост возбудителя прекращается при создании терапевтических концентраций лекарственного препарата в крови. К резистентным относят те штаммы, антибактериальный эффект в отношении которых может быть достигнут лишь в условиях эксперимента при высоких концентрациях, неприемлемых для клинического применения. В случае когда группа или вид бактерий не чувствительны к антибактериальному препарату, говорят о так называемой природной резистентности (устойчивость кишечной палочки к пенициллину, грибов к антибиотикам, атипических бактерий к цефалоспоринам). Все другие случаи развития устойчивости, связанные с мутацией и селекцией таких микроорганизмов, относят к приобретенной резистентности. О первичной резистентности в этом случае говорят, когда она возникает до начала проведения антибактериальной терапии у конкретного больного (нарастающая резистентность пневмококка к пенициллину, гонококка к ампициллину, гемофильной палочки к цефаклору). Вторичная развивается непосредственно в процессе конкретного курса проводимой антибактериальной терапии (устойчивость респираторных патогенов к макролидам). Именно проблема резистентности требует ограничения необоснованно широкого использования антибактериальных препаратов, разработки стандартов и алгоритмов проведения антибактериальной терапии.

Таблица 2. Наиболее часто встречающиеся возбудители неспецифической инфекции в клинике внутренних болезней.

Инфекции верхних и нижних дыхательных путей относятся к самым распространенным заболеваниям в амбулаторной практике (табл. 2). Среди бронхолегочных патогенов наибольший интерес представляют S.pneumoniae, а также другие стрептококки, H.influenzae и M.catarrhalis. Эти возбудители являются наиболее частой причиной отитов, синуситов, бронхитов, пневмоний и некоторых других бактериальных инфекций верхних и нижних дыхательных путей. Именно в отношении этих возбудителей прежде всего должны быть эффективны назначаемые антибактериальные препараты при эмпирическом выборе терапии. Следует отметить, что резистентность H. influenzae и M. catarrhalis к ним в основном связана со способностью этих возбудителей вырабатывать b-лактамазы. В то же время эволюция достаточно «благополучного» до сих пор в плане чувствительности к антибиотикам патогена — S. pneumoniae привела к появлению и распространению мутированных пенициллин-резистентных штаммов.

Последнее время в литературе особое внимание уделяется проблеме атипической инфекции и трудностям терапии заболеваний, вызываемых этими возбудителями. Еще 25—30 лет назад их удельный вес среди прочих патогенов был значительно ниже и не представлял серьезной проблемы. Сложности терапии такой инфекции (хламидия, микоплазма и легионелла) связаны с внутриклеточным расположением микроорганизмов, что диктует необходимость использования антибактериальных средств, проникающих внутрь клетки (например, тетрациклины, фторхинолоны, макролиды, в меньшей степени ко-тримоксазол). Однако следует отметить и тот факт, что реальный вес атипической флоры в этиологической структуре респираторных заболеваний не превышает 8—12% в течение календарного года. Если говорить об атипической инфекции как причине летальных исходов, то данная цифра не превышает 2—6% в год. В то же время в период эпидемий, описываемых каждые три-четыре года, частота такой инфекции достигает 25—35%. Хотя утверждать, что эти данные отражают истинную картину, трудно, так как на амбулаторном этапе микробиологические и серологические исследования, необходимые для этиологической диагностики, проводятся крайне редко.

По-видимому, именно в периоды верифицированной эпидемии, а также в соответствующие месяцы года следует внимательнее относиться к диагностике атипических инфекций (табл. 3).

Гр- бактерии

Cемейство Enterobacteriacea

(Стрелкой показано нарастание способности к продукции b-лактамаз.)

• Препарат

Наиболее оптимальная ситуация возникает в случае верифицированного возбудителя, когда лечащий врач имеет информацию о патогенном микроорганизме и его чувствительности к доступным антибактериальным препаратам. Однако такое возможно далеко не всегда и не сразу, поэтому наиболее часто препарат назначается эмпирически. Это отнюдь не означает выбор препарата «пальцем в небо», а подразумевает серьезный подход, поскольку основан на анализе истории данного и сопутствующих заболеваний, вероятных патогенов, а также эпидемиологической ситуации в регионе, городе, больнице и отделении.

Выбор конкретного антибиотика должен строиться на основании следующих данных.

1. Спектр действия препарата должен охватывать основные вероятные, но не все возможные возбудители данного заболевания. Так, при лечении «домашней» пневмонии, приведшей к госпитализации, или на амбулаторном этапе не требуется назначения, например, ампиокса поскольку стафилококк как причина такой инфекции у «здорового» больного достаточно редкое явление или цефалоспоринов III или IV поколения, так как третья группа бактерий семейства Enterobacteriacea (см. табл. 2) чаще служит причиной стационарной инфекции и не должна определять выбор антибиотика.

Таблица 3. Частота встречаемости наиболее вероятных респираторных патогенов в зависимости от времени года.

2. Накопление препарата в тканях призвано обеспечивать достаточную концентрацию антибиотика против конкретного возбудителя. Например, широко используемые в клинической практике пенициллин и ампициллин не создают достаточно высоких концентраций к основным респираторным патогенам в мокроте, придаточных пазухах носа и барабанной полости, что значительно ограничивает целесообразность их использования при лечении инфекций верхних и нижних дыхательных путей.

Таким образом, для адекватной антибиотикотерапии важно выбрать антибиотик, с одной стороны, действующий на верифицированного или вероятного возбудителя, с другой — накапливающийся в пораженном органе в необходимой концентрации.

3. Биодоступность препарата — параметр, позволяющий оценить возможность его перорального использования. К сожалению, в практической медицине сложилось мнение о необходимости применения парентеральных антибактериальных препаратов ввиду низкой эффективности пероральных средств. Современный менталитет таков, что лечение «без капельниц» и «без уколов» воспринимается пациентами, их родственниками, а иногда и врачами как бесполезное и недостаточное. Но если подобное мнение и имело право на существование 25 — 30 лет назад, то сегодня ситуация изменилась. Уже существует много высокоэффективных, хорошо всасываемых лекарственных препаратов для эффективного лечения и более тяжелой инфекции. Так, высокая биодоступность «новых» макролидов, фторхинолонов, оральных цефалоспоринов и ряда других препаратов позволяет в наши дни широко применять их не только в амбулаторной, но и в стационарной практике. Именно этот параметр наравне с низким проникновением в ткани определяет снижение популярности ампициллина параллельно с повышением интереса к его метаболиту — амоксициллину. Особую ценность представляют препараты, имеющие и парентеральную, и пероральную формы, что позволяет проводить ступенчатую терапию, начиная лечение с инъекционной формы и заканчивая его пероральным введением. Так, в стационарной и некоторых случаях амбулаторной практики возникает необходимость в парентеральной антибактериальной терапии, которая в результате оказывается значительно дороже. При достижении определенного клинического эффекта больного можно перевести на пероральный путь введения, что снизит затраты и степень риска постинъекционных осложнений. Однако проведение ступенчатой терапии выдвигает ряд условий, предъявляемых к пероральному препарату: это должно быть то же лекарственное вещество, обладающее достаточной биодоступностью, невысокой стоимостью и низкой кратностью введения. Только тогда мы вправе рассчитывать на высокий эффект от проводимой терапии. Показательным примером ступенчатой терапии может служить успешное применение парентерального цефуроксима с переводом на пероральный цефуроксим аксетил, что вызвало немалый интерес и популярность этих препаратов в клинической практике зарубежных стран.

4. Связь с белками для практического врача, как правило, не представляет большого интереса, хотя иногда знание этого параметра может оказаться необходимым. Связь с белками учитывается при определении терапевтической дозы препарата. В то же время при назначении двух и более лекарственных препаратов с высокой связью с белками дозу препаратов необходимо уменьшать. Рассмотрим случай одновременного использования цефтриаксона (связь с белками — 99%) и нестероидного противовоспалительного препарата — бутадиона (связь с белками — 97—98%). Терапевтическая доза бутадиона рассчитывается исходя из 1—2% активной фракции. При появлении цефтриаксона с высоким сродством к альбуминам плазмы значительно большая доля бутадиона (в норме не более 1—2% от общей сывороточной концентрации) высвободится из связи с белками. Это приведет к резкому повышению концентрации его свободной активной фракции в плазме, что, в свою очередь, грозит серьезными побочными эффектами.

5. Период полувыведения препарата позволяет определить срок его нахождения в организме больного и необходимую кратность введения лекарственного средства. Последнее время данному параметру придают все большее значение. Это связано не только с удобством применения, но и с введением параметра «комплаентность», характеризующего степень исполнения больным назначений лечащего врача. Многочисленные исследования свидетельствуют о том, что при трех-четырехразовом назначении не более 50% амбулаторных больных полностью получают необходимую дозу препарата. При двухразовом приеме комплаентность увеличивается до 70—75%, а при однократном — до 90% и более, что лишний раз свидетельствует об удобстве и преимуществе препаратов с одно- и двукратным суточным приемом.

6. Элиминация препарата представляет интерес для практического врача с точки зрения возможного влияния других лекарственных средств на выведение антибактериального препарата и с позиции выбора препарата, элиминируемого через здоровый орган (например, при заболевании почек со сниженной функцией предпочтение следует отдавать препаратам с печеночной элиминацией).

• Оценка эффективности антибактериальной терапии

Оценка клинической эффективности антибактериальной терапии позволяет сориентироваться в отношении выбора антибиотика и рекомендовать его замену в случае недостаточного антибактериального эффекта. Оценка эффективности антибактериальной терапии должна проводиться у каждого больного не менее трех раз: вторые и третьи сутки с момента ее начала с целью убедиться в правильности выбора препарата; по окончании курса для решения вопроса об ее отмене и к 3-му месяцу — после ее окончания во избежание персистенции, рецидива инфекционного заболевания.

• Антибактериальные препараты должны назначаться лишь при инфекционном процессе именно бактериального происхождения.
• При хронической патологии «пусковым механизмом» которой послужил инфекционный агент, антибактериальную терапию целесообразно назначать только при обострении процесса.
• У больных с иммунодефицитом, авитаминозом, асоциальным образом жизни часто эффективность традиционной антибактериальной терапии значительно снижена.
• Для адекватной антибиотикотерапии необходимо выбрать препарат, действующий на верифицированного или вероятного возбудителя и накапливающийся в пораженном органе в необходимой концентрации.

Для наиболее полной оценки эффективности антибактериальной терапии необходимо контролировать не только данные клинического состояния больного, но и результаты бактериологического исследования.

Смена антибактериального препарата, как указывалось выше, проводится на вторые-третьи сутки, однако при ургентной ситуации, а именно при крайне тяжелом состоянии больного, такую замену можно произвести уже к концу первых суток.

Учитывая объективные трудности при выборе антибактериальных препаратов, а также недостаточный уровень подготовки врачей в вопросах практической химиотерапии, весьма целесообразной может оказаться разработка необходимых стандартов терапии инфекционных заболеваний на первичных этапах лечения. Это позволит определить оптимальный перечень наиболее эффективных и безопасных антибактериальных препаратов, контролировать сложный процесс антибиотикотерапии и создать условия для профилактики бактериальной резистентности. В то же время процесс выбора антибактериальной терапии — это творческий процесс, несомненно предполагающий определенный уровень компетентности врачей в вопросах практической химиотерапии.

Как определить, подойдет человеку конкретный антибиотик или нет?

Антибиотик – вещество, губительное для бактерий. Поэтому для начала нужно убедиться, что заболевание вызвано именно бактерией. По симптомам это не всегда возможно выяснить. Например, пневмония может быть вызвана вирусами и десятком разных видов бактерий, дизентерия – амебами и бактериями, менингит – бактериями, вирусами, грибками и простейшими, причем в самых разнообразных комбинациях. Требуется биохимический и молекулярный анализ для точного определения возбудителя. После этого врач предполагает, какие антибиотики могли бы быть эффективным в этом случае, и экспериментально проверяет, нет ли у этого конкретного патогена устойчивости к ним. Потом он определяет дозировку с учетом остроты инфекции, состояния больного, аллергии и сопутствующих заболеваний. По времени все эти процедуры занимают 3-4 дня. Но это идеальный алгоритм, в реальности часто все происходит иначе.

Вместе с антибиотиками часто назначают пробиотики и противогрибковые средства. Без них он не сработает?

Принимать «просто антибиотик» не возбраняется, он уничтожает  болезнетворные бактерии вне зависимости от дополнительных средств. Противогрибковые средства назначают, если инфекция смешанная, то есть вызвана и бактериями, и грибками. Или есть реальная опасность грибкового осложнения. Или происхождение инфекции не совсем понятно. Пробиотики, восстанавливающие микрофлору, принимают после курса антибиотиков (а не параллельно с ним). Потому что антибиотики действуют на все микроорганизмы в организме пациента – и болезнетворные, и полезные. К дополнительным средствам относятся и препараты, снижающие аллергическую реакцию, восстанавливающие клетки печени, улучшающие переход антибиотиков из кишечника в кровоток и т. п.

Могут ли антибиотики привести к изменениям в организме человека?

Бактериальная клетка и клетка человека достаточно сильно различаются по строению, и антибиотик, «заточенный» на бактерию, не оказывает прямого воздействия на макроорганизм. Конечно, некоторое влияние есть. Антибиотик может нарушать микробиом кишечника. Оказывать действие на иммунную систему, которая расслабляется, «зная», что в случае болезни всегда приходит сильная внешняя помощь, и понемногу «отвыкает» от активных действий. С учетом лошадиных доз, назначаемых к приему, антибиотики, разрушающие клеточные стенки бактерий, например, полимиксины, могут нарушать целостность стенок человеческих клеток. Но это все  индивидуально, косвенно и опосредованно.

Как быть с развитием устойчивости бактерий к антибиотикам? В чем причина и что тут можно сделать?

В 2014 году вышел подробный доклад, подготовленный группой экспертов ВОЗ во главе с Кейджи Фукуда. Там названы причины – избыточное использование антибиотиков в мире – и даны логичные общие рекомендации. Пациентам – беречь себя и не заниматься самолечением. Врачам – назначать антибиотики только когда они нужны и ответственно относиться к выбору препаратов. Очень важно ограничить применение антибиотиков в сельском хозяйстве и пищевой промышленности. Это в мировом масштабе десятки тысяч тонн, которые ежегодно попадают в природу и влияют на развитие микробной устойчивости куда больше, чем клинические антибиотики. Реализация этих рекомендаций – на совести национальных институтов здравоохранения.

Почему резистентность к антибиотикам у бактерий выработалась так быстро?

В данном случае «быстро-медленно» — философская категория. Сама по себе эволюция бактерий продолжается миллиарды лет, и биологические механизмы как синтеза антибиотиков, так и защиты от них выработались не за последние полвека, а наверняка еще до появления человека. В природе антибиотики играют больше профилактическую роль, некое «разграничение сфер обитания» между микроорганизмами. Однако встречаются случаи, когда полюбовно поделить условный кубический сантиметр почвы не получается, и микробы вступают в «вооруженное противостояние». Так или иначе, средства нападения и защиты у бактерий уже имелись, и использование антибиотиков человеком в медицинских целях стало для них сюрпризом разве что в контексте колоссальных концентраций (в тысячи раз превышающих природные). Для того, чтобы настроить свои механизмы защиты для противостояния таким количествам антибиотиков, как раз и потребовались десятилетия. Интенсивность воздействия обусловила интенсивность противодействия.

Что будет с людьми и медициной, если антибиотики перестанут работать?

Ничего хорошего. В этом случае смертельно опасной становится любая случайная ранка или осложнение обычной ОРВИ. Конечно, провал в медицинское средневековье нам не грозит, все-таки гигиена, профилактика, вакцинация, соблюдение стерильности и антисептики свою роль сыграют. Тем не менее, проблема очень серьезная, и ВОЗ об этом постоянно предупреждает.

Можно ли заменить антибиотики другими препаратами?

Вопрос звучит курьезно. Если цель препаратов – уничтожение болезнетворных микробов, то они и есть антибиотики. Изначально существовавшее определение антибиотиков уже подвергалось ревизии. Например, в середине ХХ века всячески подчеркивалось природное происхождение антибиотиков. Но потом появился целый класс чисто синтетических соединений – фторхинолоны, и про это условие тихо забыли. Огромный класс перспективных препаратов, противомикробные пептиды, не удовлетворяет изначальному определению «антибиотики = низкомолекулярные вещества». Но пептидные антибиотики потихоньку внедряются, и строгостью определения опять же пожертвовали для пользы дела. К «другим» препаратам, направленным против бактерий, но которые невозможно уместить в определение антибиотиков, относятся противобактериальные вакцины, различные препараты на основе наночастиц и вирусы бактерий (бактериофаги). Но вряд ли кто-то из них способен заменить антибиотики как универсальное лекарство в понимании ХХ века.

Почему бактериофаги не нашли широкого применения?

Самое важное препятствие внедрения бактериофагов – экономическое. Бактериофаги – это природные организмы, их нельзя запатентовать. Фаговые препараты нуждаются в постоянной адаптации и обновлении состава. Всякий раз обновленный препарат нужно сертифицировать. Это слишком дорого, да и фагопрепарат в итоге устаревает, так как за время испытаний клиническая картина в мире успевает измениться. Показательный пример. В 2011 году произошла эпидемическая вспышка энтерогеморрагической кишечной палочки, множественно устойчивой к антибиотикам, от которой погибло больше 50 человек. После выявления возбудителя буквально через неделю три независимые научные группы – франко-бельгийская, швейцарская и грузинская – предложили подобранные из коллекций и протестированные на мышах фаговые составы, надежно уничтожающие именно этот штамм E. coli O104:H4. Но проведение всех положенных регламентных испытаний, составление документации и сертификация препарата потребовали бы миллионы евро и продолжались бы по сегодняшний день. Поэтому из ситуации европейские медики как могли выпутались с привлечением антибиотиков реанимационного резерва. Можно считать этот случай сигналом на будущее.

Кроме того, для успешной фаготерапии требуется очень точная диагностика бактериального патогена. Это очень важно и для антибиотиков, но не в такой степени.  А вот неправильно подобранные фаги совершенно бесполезны.

Есть ли надежда, что будут разработаны новые антибиотики?

С научной точки зрения резервы в этой области еще очень велики. Во-первых, мы все еще очень мало знаем о мире микроорганизмов. И среди пока еще неизвестных микробов могут обнаружиться источники новых природных классов антибиотиков, в том числе и действующие на новые мишени в обмене веществ бактерии. Во-вторых, противомикробные вещества вырабатываются всеми представителями живой природы – грибами, растениями, животными. Чеснок, например, вырабатывает достаточно противомикробных веществ, чтобы защититься от агрессивных микробов в почве. Вывести суперчеснок, вырабатывающий в 1000 раз больше антибиотика, нельзя. Но можно гены, ответственные за синтез противомикробного вещества, пересадить в бактерии или дрожжи, и получать это вещество в нужных количествах. К этой же области можно отнести лантибиотики — противомикробные пептиды, содержащие неканонические аминокислоты. В третьих, принципы драг-дизайна позволяют создавать новые противомикробные препараты на основе уже имеющихся. Сейчас основная тенденция – разработка комбинированных препаратов, содержащих собственно антибиотик, токсичный для бактерии, и вещество, подавляющее защитную систему бактерии (ингибитор). Очень многообещающая концепция – разработка лекарств-предшественников (pro-drugs), своеобразных молекул-диверсантов, которые начинают работать, только проникнув внутрь бактерии. Таким образом, микробы не успевают включить сигналы «чувства кворума» (quorum-sensing) и предупредить родичей об опасности.

Как будут эволюционировать противомикробные препараты в ближайшем  будущем?

Перспективы есть и у традиционных, и у альтернативных противомикробных препаратов. Куда и каким образом будет реально идти эволюция в рамках мировой фармакологии, сказать трудно. Но в любом случае эта эволюция потребует колоссальных инвестиций. Фармакологическим компаниям невыгодно заниматься разработкой противомикробных препаратов. Лекарства против хронических болезней гораздо прибыльнее. После уже упомянутого экспертного доклада ВОЗ в США приняли правительственную программу по разработке новых антибиотиков. Но даже при условиях 50% федерального софинансирования к этой программе присоединились лишь пять фармакологических компаний, и то ворчливо подчеркивая, что денег надо раз в 10 больше. В каком направлении пойдет движение – определяет экономика. 

Антибиотики широкого спектра действия: как выбрать самый лучший антибиотик?

Читайте далее

Опубликовано 20.05.2020 16:15, обновлено 05.09.2021 22:26

Использованные источники

Effects of long-term macrolide therapy at low doses in stable COPD / Yueqin Cao, Shurui Xuan,Yunhui Wu // Int J Chron Obstruct Pulmon Dis. – 2019

Место азитромицина при лечении инфекционных заболеваний у детей / Крамарев С.А., Закордонец Л.В. // Актуальная инфектология – 2020 – №2

Adverse Events of Antibiotics Used to Treat Acute Otitis Media in Children: A Systematic Meta-Analysis / Hum SW, Shaikh KJ, Musa SS // J Pediatr. – 2019 Dec

Читайте также