Как исправить выбитое лицо

Вывих челюсти (Jaw dislocation) — это нетипичное положение или смещение суставной головки челюсти за пределы сустава. Первый признак вывиха челюсти — блокирование её движений и резкая боль в суставе, вызванная перерастяжением связок.

Верхняя челюсть является частью черепа ^[1], и у неё нет суставов, поэтому вывихнуть можно только нижнюю челюсть.

Вывих челюсти встречается намного реже, чем вывихи остальных суставов, поэтому данных о частотности патологии нет ^[2][12]. Однако всё больше пациентов жалуются на боль в нижней челюсти, которая сопровождается постоянным напряжением жевательных мышц. Как правило, это симптомы хронического подвывиха, при котором меняется взаимное положение суставного диска и суставной головки. Хронические подвывихи встречаются почти в 90 % случаев всех внутренних нарушений височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС) ^[3]. В итоге они могут привести к развитию суставного вывиха.

Факторы риска вывиха челюсти

В группе риска оказываются люди:

• с нарушениями зубочелюстной системы, например с частичной и полной потерей зубов, артритом и артрозом ВНЧС;
• постоянным стрессом, так как при эмоциональном напряжении человек бессознательно сжимает челюсти так сильно, что жевательные мышцы проступают на лице в виде небольших шишек ^[4];
• нарушением метаболизма, приводящим к развитию подагры;
• эндокринными заболеваниями, в первую очередь, сахарным диабетом, в процессе которого количество кровеносных сосудов уменьшается, меняется метаболизм тканей и нервные окончания атрофируются, что приводит к ослабеванию работы мышц и связочного аппарата;
• системным воспалительным заболеванием, например ревматизмом, с осложнениями после гнойных воспалений в околоушной, височной и щёчной областях, а также люди, перенёсшие локальное инфекционное заболевание, например остеомиелит (когда разрастается соединительная ткань отдельных областей лица и головы, кожа и подкожно-жировая клетчатка которых анатомически или функционально связаны с ВНЧС);
• анатомической предрасположенностью, например с плоским суставным бугорком или растянутой суставной сумкой;
• синдромом гипермобильности суставов ^[17], генетическим нарушением соединительной ткани (например, с синдромом Марфана), рассеянным склерозом и эпилепсией ^[12].

Несмотря на то, что плоский суставной бугорок анатомически присущ детям и старикам, у них вывихи случаются реже, чем у молодых людей. Причина в том, что у детей и пожилых тело и ветвь нижней челюсти образуют тупой угол (может достигать 140°), в то время как у молодых и зрелых людей он приближен к прямому и составляет 105°–110° ^[5]. То есть чем больше угол между телом и ветвью нижней челюсти, тем меньше риск вывиха челюсти.

При наличии одного или нескольких из перечисленных выше факторов у человека вывих может произойти даже при обычных действиях: зевании, смехе или рвоте, т. е. при резком широком открывании рта. Но иногда вывих случается и у человека со здоровым суставом. Причиной, как правило, является стороннее воздействие: стоматологическое лечение, интубация трахеи, бронхоскопия, ларингоскопия или травма лица ^[12].

При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением — это опасно для вашего здоровья!

В зависимости от того, куда смещён мыщелок относительно суставной ямки, различают передний и задний вывихи нижней челюсти.

При переднем вывихе больной не может разговаривать, так как рот у него широко открыт. К боли от перерастянутых связок добавляется спазм жевательных мышц, которые напрягаются и проступают под кожей в виде валиков. Усиливается слюноотделение. Ткани в области височно-нижнечелюстного сустава проваливаются в суставную ямку, а суставные головки проступают вперёд сустава так, что их можно прощупать под скуловой дугой. Если попытаться вернуть челюсть обратно, надавив на неё снизу вверх, боль усилится и появится пружинящее сопротивление. Верхние и нижние зубы частично не смыкаются друг с другом.

Если передний вывих произошёл с одной стороны, то помимо вышеописанных симптомов также наблюдается асимметрия лица, так как челюсть смещается в здоровую сторону.

Задний вывих носит, как правило, двусторонний характер. Смещение суставной головки кзади во всех случаях приводит к перелому стенки слухового прохода, после чего из уха начинает идти кровь. В отличие переднего вывиха при заднем, наоборот, человек не может открыть рот: нижняя челюсть смещается кзади, нижние передние зубы упираются в нёбо, а задние зубы не смыкаются. Подбородок и корень языка также смещаются кзади, из-за чего человеку становится сложно дышать и глотать. Чтобы вытекала слюна, больному приходится наклонять голову вперёд ^[6].

При хроническом подвывихе тоже появляется боль, щелчки, хруст в суставе, шуршание или ощущение переливания жидкости в ухе. Проконтролировать себя можно по ширине открывания рта: в норме она составляет 3–4 см. Если расстояние между челюстями достигает 6–8 см — это признак хронического подвывиха ^[16].

Чтобы разобраться, почему возникает вывих сустава, необходимо немного углубиться в анатомию.

Височно-нижнечелюстной сустав — это парный сустав, который соединяет нижнюю челюсть с основанием черепа. Его образуют суставные головки (мыщелки) и суставные ямки, а также связки, капсулы, суставные диски и бугорки. Основные движения нижней челюсти совершаются по вертикали: вверх и вниз. По горизонтали (вправо, влево, вперёд и кзади) возможны лишь незначительные движения ^[5].

Суставная головка — это часть нижней челюсти. Она покрыта хрящом, уменьшающим трение в суставе и не даёт ему разрушаться даже при интенсивных нагрузках.

Суставная ямка — это округлое углубление в височной кости, которое вмещает в себя суставную головку, обеспечивая её движения в суставе. Если амплитуда движений головки меняется и она смещается за пределы хряща суставной ямки, то хрящ и поверхность ямки повреждаются.

Если головка соскальзывает на передний скат сустава, происходит передний вывих нижней челюсти. При её смещении кзади от суставной впадины — задний вывих.

Основная причина боли при вывихе ВНЧС — расположение в этой области крупных нервных стволов. В область сустава входит лицевой нерв, связанный с соединительной тканью позади суставного диска. Суставной отросток нижней челюсти давит на эту прослойку клетчатки, что вызывает боль.

После вывиха организм начинает бороться с последствиями: усиливается ток крови в повреждённой области, кожа и связки сустава краснеют, отекают, что ещё больше сдавливает проходящие рядом нервы и усиливает боль.

Причиной смещения всегда служит механическое воздействие. Передний вывих может возникнуть как при естественных действиях, например зевании, так и во время каких-либо вмешательств, например интубации.

Задний вывих встречается гораздо реже, его причина — сильный удар в подбородок либо падение на подбородочную область.

При растяжении капсулы, которая окружает полость сустава, передний вывих может стать привычным. Помимо зевания, интубации и других естественных причин и вмешательств, к постоянному растяжению капсулы приводит нарушение прикуса. Смыкание челюстей нарушается уже после потери первого зуба или при неправильной постановке первой пломбы, вкладки и коронки. Какое-то время организм каждого человека по-своему компенсирует эти нарушения. Например, при полной потере боковых зубов с одной стороны нагрузка на ВНЧС распределяется неравномерно, что приводит к развитию хронического подвывиха и позднее — переднего вывиха.

По общепринятой классификации МКБ-10, вывих челюсти носит номер S03.0 и относится к группе S03 — Вывих, растяжение и перенапряжение суставов и связок головы. В остальном вывихи классифицируют по различным факторам.

По степени смещения суставной головки выделяют:

• полный вывих — острое состояние, возникшее после очевидного механического воздействия, с ярко-выраженными характерными симптомами (нарушением движений челюсти, болью), требует немедленного вправления;
• неполный вывих (подвывих) — как правило, хроническое, повторяющееся состояние, возникшее из-за полного вывиха или нарушения зубочелюстной системы, сопровождается щелчками в суставе при открывании рта, вправляется без посторонней помощи.

По направлению смещения суставной головки вывих бывает:

• передним;
• задним.

По локализации и направлению воздействия травмирующего фактора вывих делят на:

• односторонний;
• двусторонний.

По характеру повреждающего фактора выделяют:

• травматический вывих — из-за удара или падения;
• бытовой вывих — из-за привычных действий (приёма пищи, зевания, лечения зубов и пр.).

По тяжести течения вывих бывает:

• простым — диагностика не представляет сложности;
• осложнённым — диагностика затруднена из-за отёка поражённой области (возникает при переломе нижней челюсти), вывих выявляют и вправляют одновременно с лечением перелома.

По давности состояния вывих делят на:

• острый — до 10 дней;
• хронический — более 10 дней;
• привычный (периодически повторяющийся) — развивается на фоне позднего вправления острого или хронического вывиха, требует вправления ^[3].

Привычный вывих отличается от привычного подвывиха тем, что пациент не может вернуть челюсть в нормальное положение самостоятельно, поэтому ему необходимо обратиться к врачу.

По степени развития патологии выделяют:

• острый вывих — при неизменённых ВНЧС;
• хронический — при внутренних нарушениях ВНЧС ^[3].

Развитие вывиха проходит следующие стадии:

1. Суставная головка челюсти занимает крайнее положение: при переднем вывихе она находится кпереди от самой низкой части суставного бугорка ^[7], а при заднем вывихе — в дальнем отделе суставной впадины.
2. Под влиянием причинного фактора суставная головка выскальзывает из суставного ложа вперёд или назад. Если головка соскальзывает вперёд, то она останавливается на переднем скате суставного бугорка; если назад, то смещается под костную часть слухового прохода.
3. Вправление вывиха, при этом привычный вывих вправляется сам по себе.

Хронический вывих при внутренних нарушениях ВНЧС

Протекает с единственными симптомами — щелчками при открывании рта и редкими затруднениями движения нижней челюсти. Сопровождается хроническим вывихом различных частей сустава, которые вправляются самостоятельно. Но без полноценного обследования и устранения причины состояние хронического вывиха при внутренних нарушениях сустава в итоге приводит к возникновению привычного вывиха, при котором требуется срочная медицинская помощь.

Привычный вывих челюсти

В отличие от первичного вывиха при привычном боль не такая сильная, так как растянутые ранее связки оказываются «подготовленными» к выходу суставной головки за пределы сустава и суставная сумка не испытывает чрезмерного напряжения.

Также играет роль психологическая составляющая. Пациент, у которого уже случался вывих, эмоционально переносит это легче, чем человек, впервые вывихнувший челюсть. Больной с привычным вывихом знает, куда обратиться за помощью, как происходит вправление челюсти и как протекает реабилитационный период. Но он не может вправить его самостоятельно и нуждается в срочной квалифицированной помощи, так как связки будут продолжать растягиваться. В конце концов такое состояние приводит к тому, что привычный вывих будет случаться при каждом открывании рта, поэтому пациенту придётся делать операцию.

Независимо от силы повреждения любой вывих ведёт к травме тканей в области сустава из-за выхода головки челюсти за пределы сустава, а при заднем вывихе головка ломает костную часть стенки слухового прохода, что увеличивает объём поражения.

При этом тяжесть повреждения во многом влияет на осложнения. Например, если в вывих вовлечён только сустав, то при своевременном вправлении воспаление достигает своего максимального развития на третий день после травмы, после чего постепенно уменьшается и полностью исчезает.

Если поражение затрагивает соседние области, то отёк также пройдёт за три дня, но к нему присоединится гематома из-за пропитывания тканей кровью. Полностью гематома проходит через месяц.

Разрыв связок при вывихе происходит крайне редко, так как они достаточно эластичны. Чаще всего разрыв связок сопровождает перелом и лечится параллельно с ним.

Если же разрыв связок ВНЧС произошёл при вывихе, то жевательные мышцы сократятся и боль в области вывиха усилится. После вправления сустава потребуется хирургическая помощь в обездвиживании связок ^[7].

Диагностика вывиха нижней челюсти включает:

• внешний осмотр;
• наружную пальпацию прощупывание);
• рентгенографию и томографию;
• дифференциальную диагностику.

При внешнем осмотре отчётливо видны симптомы вывиха в зависимости от вида. При переднем рот широко открыт, при заднем — закрыт и пациент находится в вынужденной позе.

При наружной пальпации переднего вывиха с обоих сторон прощупываются сместившиеся головки мыщелковых отростков ^[7]. Обычно прощупывание не обязательно, так как характерная клиническая картина позволяет установить диагноз по внешнему осмотру. Если пальпация проводится, то лёгкими касаниями без усилий, чтобы не вызвать у больного дополнительную боль. Внутреннее прощупывание при переднем вывихе позволяет исключить попадание инородных тел в слуховой проход.

На рентгенограмме в боковой проекции при вывихе отчётливо видно смещение головки нижней челюсти, что позволяет отличить вывих ВНЧС от перелома мыщелковых отростков.

Если характер травмы не предполагает других повреждений, то вывих от перелома можно отличить при внешнем осмотре. Пациент с переломом может двигать нижней челюстью, но это доставляет ему боль в области козелка уха. Контакт между зубами также сохраняется, а на рентгенограмме видна линия перелома.

Также при вывихе челюсти может потребоваться МРТ и КТ. Трёхмерный контроль позволяет не только уточнить диагноз, но и изучить состояние окружающих тканей в процессе лечения ^[15][16].

Во всех случаях вывиха челюсти главная цель лечения — вернуть суставную головку в анатомическое ложе.

Выбор методики вправления зависит от навыков врача. Существует шесть методик вправления переднего вывиха, и лишь одна — для вправления заднего, что связано, вероятнее всего, с редкими случаями такой травмы.

Можно ли вправить вывих челюсти самостоятельно

Вправлять челюсть на место следует достаточно быстрым и уверенным движением. Очевидно, что сам пациент не может приложить достаточно силы в нужном направлении. Человек, не владеющий специальными знаниями, рискует не только ухудшить состояние больного, но и сильнее растянуть связки, поэтому не стоит пытаться вправлять челюсть самостоятельно или надеяться на помощь непрофессионала.

Человеку с вывихом челюсти следует как можно скорее обратиться в травматологию, отделение хирургической или челюстно-лицевой стоматологии. Важно понимать, что не каждый стоматолог сумеет вправить вывих, поэтому обращаться нужно к стоматологу-хирургу или к другим профильным специалистам, например хирургу или ортопеду-травматологу.

Врач знает, как фиксировать область щёк, поэтому пациент не прикусывает их при вправлении. Он также даёт больному рекомендации, которые помогают ему не прикусить язык.

При вправлении важно, чтобы человек был расслаблен, так как напряжённые мышцы будут оказывать дополнительное сопротивление и вправление будет проходить дольше и сложнее.

Иногда после вправления вывиха больному накладывают подбородочную пращу на 3–5 дней. Ему также рекомендуют есть только мягкую пищу и запрещают широко открывать рот в течение 7–10 дней.

Вправление переднего вывиха

Для вправления острого вывиха применяется метод Гиппократа. Нижняя челюсть пациента находится на уровне или ниже локтя доктора. Большие пальцы рук, обмотанные несколькими слоями марли, врач помещает на жевательные зубы, а остальными захватывет нижнюю челюсть снаружи. Марля нужна для того, чтобы пальцы не соскальзывали. Далее он умеренно давит на нижние зубы, постепенно увеличивая силу, чтобы безболезненно растянуть жевательные мышцы. После этого небольшим толчком возвращает суставную головку на место, что сопровождается резким смыканием зубов. При этом врач быстро убирает пальцы, чтобы пациент не прикусил их ^[7].

По методу Г. Л. Блехмана врач прощупывает положение венечных отростков и надавливает на них кзади и вниз.

Метод Ю. Д. Гершуни предполагает внеротовой способ вправления, когда врач прощупывает положение венечных отростков под скуловой костью и через ткани щеки большими пальцами давит на эти отростки кзади и вниз ^[7].

При использовании метода М. Д. Дубова врач под нижний край скуловой дуги на глубину 3,5–4 см вводит по 5 мл 0,5%-го Новокаина, 4%-го Мепивакаина или Артикаина, чтобы снять боль перед вправлением вывиха. Анестетик расслабляет мышцы, после чего вывих вправляется самостоятельно или после лёгкого толчка на передний край нижней челюсти. Анестезия начинает действовать от нескольких секунд до 15 минут после введения препарата ^[5].

Усовершенствованный метод М. Д. Дубова предполагает блокаду верхней (латеральной) крыловидной мышцы при помощи введения 3–5 мл 2%-го Новокаина или других современных анестетиков. После действия анестезии, наступающей примерно через 2–10 минут, умеренным надавливанием на передний край ветви челюсти вниз и кзади врач ставит головку челюсти в правильное положение ^[7].

При вывихах давностью более 4–5 недель применяется метод В. Попеску. Больного кладут на спину и также проводят ему анестезию для снятия спазма и боли в жевательных мышцах и тканях ВНЧС. Вместо пальцев между коренными зубами пациенту вводят тугие марлевые валики размером 1,5–2 см, так как для возвращения челюсти на место врачу нужно прикладывать больше усилий, чем при вправлении острого вывиха. Затем доктор слегка отодвигает челюсть книзу с лёгким давлением на подбородок вверх. После большими пальцами двигает челюсть назад и вверх для того, чтобы головка сустава вернулась в первоначальное положение ^[7].

Вправление заднего вывиха

Большие пальцы врач располагает у дальних коренных зубов. Остальными пальцами он захватвыет тело нижней челюсти. Смещая большими пальцами нижнюю челюсть вниз, остальными перемещает её кпереди и возвращает суставную головку в правильное положение.

Лечение привычного вывиха

Бывает консервативным и оперативным.

Консервативная терапия в первую очередь направлена на лечение основной болезни, при котором нарушилась функция ВНЧС (например, подагры или полиартрита). Пациенту снимают спазм жевательных мышц благодаря инъекции Ботулотоксина ^[16], снижают растяжение связок и укрепляют суставные капсулы с помощью шин или специальных ортопедических аппаратов. Среди них выделяют:

• Аппарат Петросова. Ограничивает открывание рта. Он состоит из шарнира-ограничителя и двух коронок на верхние и нижние зубы. Шарнир подбирается индивидуально, чтобы при открывании рта суставная головка не выходила за пределы суставного бугорка. Аппарат рекомендуется носить 2–3 месяца.
• Аппарат Бургонской и Ходоровича. Две коронки фиксируют на малых или больших коренных зубах. На коронках есть втулка под полиамидную нить, которая ограничивает амплитуду движения суставной головки. Длина нити подбирается индивидуально для каждого больного.
• Шина Ядровой. Шина на верхнюю челюсть с пелотом — пластмассовым выступом, который упирается в слизистую оболочку переднего края нижней челюсти, вызывая боль и ограничивая таким образом открывание рта.

Все вышеперечисленные аппараты носят от 2–3 месяцев до 3 лет, однако КТ и МРТ доказали, что шины не всегда способствует успешному лечению, так как они мешают контролировать изменения тонуса жевательной мускулатуры ^[15]. К тому же фиксированная на зубах шина ухудшает гигиену полости рта и не устраняет спазм жевательных мышц. Для снятия спазма и расслабления мышц больным назначают лекарства, снижающие тонус мускулатуры, например Мидокалм или Элениум.

Ещё одним существенным недостатком является фиксация шины вскоре после вправления, когда невозможно предугадать характер воспаления в суставе, которое неизбежно возникает после вывиха. Таким образом, шина может деформировать ВНЧС вплоть до сращивания поверхностей сустава, когда стандартной физиотерапии уже недостаточно для лечения ^[15].

Если ортопедическая терапия не устраняет чрезмерную растяжимость связок и не возвращает полный объём движений в суставе ^[16], врач обращается к хирургические методам лечения вывиха челюсти.

Оперативные методики разделяются в зависимости от способа устранения вывиха челюсти:

• создание препятствия, предотвращающего смещение головки нижней челюсти на передний скат суставного бугорка;
• хирургическое удаление бугорка, при котором головка мыщелкового отростка свободно движется по суставной ямке, что делает вывих челюсти невозможным;
• ушивание суставной капсулы и диска или укорочение диско-височной связки;
• фиксация головки нижней челюсти к височной кости.

К недостаткам хирургического лечения можно отнести:

• травматичность операции;
• видимый послеоперационный рубец;
• риск повреждения ветвей лицевого нерва, что может привести к потере мышечной силы или параличу мимических мышц на стороне повреждения, а также к потере чувствительности сустава и/или кожи височной области и ушной раковины;
• опасность повреждения тканей околоушной слюнной железы с образованием патологических каналов.

Показаниями к операции служат часто повторяющийся привычный вывих или постоянные ноющие боли, вызванные повреждением нервных стволов, проходящих в тканях сустава ^[16].

При своевременном лечении впервые случившегося вывиха и соблюдении режима последующей реабилитации прогноз благоприятный ^[7].

После вправления вывиха важно помнить о реабилитации, которая включает в себя лечебную гимнастику для предотвращения спазма мышц. Сидя за столом, голову нужно упереть на установленные на локти руки, чтобы нижняя челюсть свободно висела, позволяя слюне стекать в подготовленную ёмкость. Сидеть в такой позе необходимо один раз в день по 30 минут. Курс — до 30 дней, раз в год или в полгода, в зависимости от собственных ощущений.

В общую реабилитацию также входит нормализация эмоционального фона (медикаментозная — по назначению терапевта, или психологическая — занятия физическими упражнениями, помогающими снимать стресс, например йогой или медитацией).

Профилактика вывиха челюсти

Для первичной профилактики вывиха челюсти нет специфических рекомендаций, кроме советов об использовании капы, шлема или другого снаряжения, защищающего лицо, во время занятий спортом.

Вторичная профилактика включает в себя охранные ограничения, которые следует соблюдать всю жизнь. Например, необходимо уменьшить нагрузки и не слишком широко открывать рот: при походе к стоматологу нужно сообщить врачу о наличии вывиха в прошлом. Чтобы исключить риск его повторения, необходимо сократить время приёма, который должен длиться не более часа, и лечить за один сеанс не больше одного зуба.

Кроме того, лучше отказаться от жевательной резинки, не сжимать челюсти слишком сильно и надевать на ночь капу, чтобы не скрипеть зубами.

Специалисты:

Назарян Давид Назаретович

Описание:

Ле Фор II — характеризуется прохождением линии перелома в поперечном направлении через носовые кости, дно глазницы, нижнеглазничный край вниз по скуло-челюстному шву и крыловидному отростку основной кости.

Симптоматика и лечение перелома

• Возможно слезотечение с примесью крови по причине повреждения носослезного канала
• Онемение кожи в подглазничной области, верхней губы и носа, зубов и десны верхней челюсти из-за сдавливания или повреждения подглазничного сосудисто-нервного пучка
• кровоизлияния в области глазниц и скул, выбухание глазных яблок, выбухание коньюктив при закрытых глазах из-за гематом и отеков, обширный отек лица с скоплением воздуха в тканях
• При пальпации нижней стенки глазницы наличие ступеньки или уступа
• нарушение прикуса.

Лечение: хирургическая репозиция  костных отломков на скулоальвелярный контрафорс  нижнеглазничный край, лобную кость.

Аномалии прикуса

Отсутствие зубов

Дисфункция ВНЧС

Деформации костей черепа

Гнатология — относительно новое направление в стоматологии

Изучает взаимосвязанную работу ВНЧС, лицевых мышц и зубов. Задача гнатолога — оценить состояние структур зубочелюстно-лицевой системы, восстановить их правильное соотношение и слаженную работу.

Поможет ли пластическая операция при асимметрии лица?